28/05/2026
🩺 Дві дози до відділення інтенсивної терапії, або Коли лактат дорівнює глюкозі: загрозливий для життя лактатацидоз, спричинений метформіном після початку прийому семаглутиду
👨🏻⚕️ Чоловік 77 років із ЦД II типу протягом понад 30 років звернувся до відділення невідкладної допомоги (ВНД) зі скаргами на нудоту, блювання та гіпоглікемію. Упродовж багатьох років він дотримувався дієти з обмеженням вуглеводів та приймав:
інсулін пролонгованої дії 12 ОД п/ш двічі на день, глімепірид 4 мг та метформін 1000 мг перорально двічі на день.
Останній рівень глікованого гемоглобіну (HbA1c) становив 6,9%.
📌 У зв’язку з бажанням пацієнта знизити масу тіла глімепірид було відмінено, а за 3 тижні до звернення розпочато низькодозований семаглутид 0,25 мг п/ш щотижня.
Серед інших препаратів пацієнт приймав:
лізиноприл/гідрохлоротіазид 20/12,5 мг/д, аторвастатин 20 мг/д, амітриптилін 25 мг перед сном та теразозин 5 мг.
🔹 Клінічні кейси в інтенсивній терапії: рішення, які визначають результат
Реєстрація ➡️ https://is.gd/4AV12c
⚠️ Після першої дози семаглутиду з’явилася нудота, епізоди сплутаної свідомості, при рівні глюкози крові нижче 3,8 ммоль/л. Про ці гіпоглікемічні епізоди пацієнт повідомив свого ендокринолога, і інсулін було відмінено.
Після другої дози семаглутиду перераховані симптоми посилилися, розвинувся закреп. Пацієнта було доставлено каретою ЕМД з основною скаргою на порушення свідомості після епізоду пресинкопе при рівні глюкози крові 1,66 ммоль/л, виміряному вдома.
📋 При надходженні до ВНД показники вітальних функцій:
t° — 34,8°C (ректальна)
АТ — 120/55 мм рт. ст.
ЧСС — 108 уд/хв
ЧД — 36/хв
SpO₂ — 96% при диханні кімнатним повітрям.
🔎 При фізикальному обстеженні виявлено:
сухість слизових оболонок, глибоке і часте дихання, характерне для дихання Куссмауля, а також порушення свідомості зі сповільненими відповідями на запитання. Решта фізикального обстеження — без особливостей.
🧪 Лабораторні дослідження
натрій — 139 ммоль/л, калій — 4,3 ммоль/л, хлор — 99 ммоль/л, CO₂ — 7 ммоль/л, аніонний розрив — 33 ммоль/л, сечовина — 33 мг/дл, креатинін — 122 мкмоль/л (за 2 тижні до звернення — 79,6 мкмоль/л), молочна кислота — 18 ммоль/л, глюкоза — 1 ммоль/л, осмолярність сироватки — 308 мОсм/кг; показники функції печінки та тиреотропний гормон — у межах норми.
Газовий склад артеріальної крові:
pH — 7,02, PCO₂ — 11 мм рт. ст., PO₂ — 78 мм рт. ст.
Загальний аналіз сечі:
кетони — 100, гіалінові циліндри — 3–5 у полі зору.
Трансторакальна ехокардіографія показала нормальну систолічну функцію лівого шлуночка без порушень локальної скоротливості.
КТ органів черевної порожнини та малого тазу виявила значне накопичення калових мас у товстій кишці, інших гострих змін не виявлено.
⚖️ Маса тіла пацієнта зменшилася на 4 кг за місяць до госпіталізації.
🧠 Лактатацидоз, індукований метформіном, зумовлений кількома механізмами:
1️⃣ Метформін пригнічує мітохондріальну функцію, що призводить до посиленого утворення лактату шляхом анаеробного гліколізу.
2️⃣ Кліренс лактату в печінці здійснюється через глюконеогенез, який метформін також пригнічує, що зумовлює накопичення лактату.
3️⃣ Оскільки метформін і лактат виводяться переважно нирками, будь-яке супутнє ушкодження нирок призводить до посилення ацидозу.
📍 Додаткові фактори ризику накопичення молочної кислоти на тлі прийому метформіну включають активне вживання алкоголю, супутні захворювання печінки, гостру серцеву недостатність та стани гіпоксії.
У даного пацієнта не було вживання алкоголю, показники функції печінки були в нормі, серцевої недостатності в анамнезі не було. Ехокардіографія підтвердила нормальну функцію серця, виключивши кардіогенні причини. Ознак інфекції, сепсису, гіпотиреозу або гіпотензії не спостерігалося.
➡️ Таким чином, найімовірніше, нудота, блювання та погане споживання їжі, спричинені семаглутидом, призвели до зневоднення з розвитком ГУН, що зумовило токсичність метформіну та небезпечний для життя лактатацидоз.
🏥 Лікування
Пацієнту розпочато інфузію натрію бікарбонату і переведено до відділення інтенсивної терапії, де впродовж кількох годин після госпіталізації був ініційований екстрений гемодіаліз — у зв’язку з тяжкою рефрактерною ацидемією з pH нижче 7,1 та рівнем лактату понад 16 ммоль/л.
📉 Рівні лактату та pH сироватки контролювалися протягом усього сеансу; діаліз було завершено через 210 хвилин, коли лактат знизився до 7 ммоль/л, а pH сироватки досяг 7,4.
Подальших сеансів гемодіалізу не знадобилося. Діурез зберігався, і через 2 доби рівень лактату знизився до 3,4 ммоль/л.
💊 При госпіталізації були відмінені семаглутид, метформін та лізиноприл/гідрохлоротіазид. Нудота та блювання зникли, споживання їжі нормалізувалося.
✅ При контрольному огляді через 3 тижні функція нирок та рівень лактату залишалися в нормі:
креатинін — 0,84 мг/дл, лактат — 1,6 ммоль/л.
Джерело: https://bit.ly/3PD3480
Переклад: Алла Чернега
