07/07/2026
台齡身心診所
兼職心理治療與諮商紀錄管理辦法
中華民國 115 年 7 月 7 日制定公布
本辦法依《個人資料保護法》第 3 條及第 10 條、《醫療法》第 71 條,以及社團法人中華民國諮商心理師公會全國聯合會《諮商心理師執行業務紀錄撰寫準則》第 5 條辦理。
一、 適用範圍
本辦法適用於本診所兼職心理師於執行心理治療、心理諮商、心理評估及相關專業服務時所產生之業務紀錄、摘要、證明及相關文件。
二、 紀錄撰寫原則
心理治療與諮商紀錄之撰寫,應以心理師之專業判斷、處遇內容及其他必要記載之資訊為主,並以當事人福祉、專業判斷與社會責任為依歸。依照《諮商心理師執行業務紀錄撰寫準則》之規定紀錄撰寫應符合下列原則:
(一)採第三人稱撰寫,稱呼以「個案」、「當事人」或「病人」等為宜。
(二)內容應簡明扼要,包含主訴內容、觀察、心理評估、介入處遇方法與計畫等。
(三)應考量紀錄使用者對內容之解讀,避免引發法律、臨床或專業倫理爭議。
(四)避免登載與專業判斷及處遇無關之個案或他人資訊。
(五)紀錄中若涉及他人提供之資訊,應適當註明資訊來源。
(六)紀錄內容應以專業必要性為限,避免過度揭露當事人隱私。
三、 紀錄類型
本診所可提供之心理治療與諮商相關文件,原則上分為下列三類:
(一)心理治療或諮商時數證明。
(二)心理治療或諮商紀錄摘要。
(三)結案摘要。
前項文件之提供,應參酌當事人申請、專業必要性、倫理考量及相關法令規定。
四、 紀錄申請與交付
當個案、機關、單位或第三人要求查閱、使用或提供心理治療與諮商業務紀錄時,心理師應審慎了解其用途、申請目的及必要性,並依法提供必要範圍內之資料,以維護當事人之最佳利益。個案向心理師提出申請後並填寫申請書,心理師得依心理治療或諮商次數、紀錄摘要內容多寡、資料整理所需時間,與個案協商約定交付日期。第三人依法要求查閱或調閱資料者,例如法院、衛生主管機關或其他依法有權調閱之單位,應提出正式公文或合法文件。除法律另有規定外,應先徵得當事人同意後方可提供。
五、 紀錄查閱、調閱及提供方式
心理治療與諮商紀錄涉及個人隱私與專業倫理,查閱、調閱及提供應依下列方式辦理:
(一) 一般資料之查閱或借閱,以與該業務直接相關者為限,並應經診所負責人或指定管理人員同意後辦理。
(二) 當事人申請查閱涉及個人心理治療、諮商或心理評估之紀錄時,原則上以提供「紀錄摘要」或「結案摘要」為主,不直接提供完整原始紀錄。若有查閱完整紀錄之必要,應經心理師專業評估及診所同意後,以在診所指定空間閱讀為原則,不得擅自攜出。
(三) 未經診所同意,申請人不得複印、拍照、錄音、錄影、抄錄或以其他方式重製心理治療與諮商紀錄。
(四) 基於諮商倫理與保密原則,心理治療與諮商資料不得任意提供予無關第三人。但法律另有規定、法院或主管機關依法調閱,或為避免當事人或他人之生命、身體、自由、財產發生緊急危難而有必要時,不在此限。
(五) 因法律規定、緊急危難處置或跨專業合作之必要,而需提供資料予相關單位時,原則上應以「必要範圍內之摘要」方式提供,避免揭露與目的無關之隱私內容。
(六) 借閱、查閱或調閱資料者,應負保密責任,不得洩密、拆散、塗改、抽換、增損、轉借、轉抄、遺失或作為申請目的以外之用途,以免違反《個人資料保護法》及相關法令規定。
(七) 涉及未成年個案、伴侶、家庭、團體或第三人資訊之紀錄,應特別考量個案最佳利益、第三人隱私及專業倫理,必要時僅提供經去識別化或摘要化後之資料。
六、 紀錄保管與保存年限
心理治療與諮商紀錄、摘要及相關文件,應由心理師及診所依權責妥善保存與管理。依《心理師法》及相關規定,心理師執行心理諮商、心理治療業務之相關紀錄,應保存十年。保存期間內,應注意資料安全、個人隱私與保密責任,避免未經授權之查閱、使用、複製或外流。
七、 收費標準
心理治療或諮商時數證明、紀錄摘要、結案摘要及其他相關文件之申請費用,依本診所病歷或文件申請收費標準辦理。
本辦法如有未盡事宜,悉依相關法令、主管機關規定、心理師專業倫理規範及本診所相關規定辦理。