20/09/2026
ปีหน้า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของไทย จะมีอายุครบ 25 ปี นับจากวันที่นโยบาย 30 บาทรักษาทุกโรคทำให้คนไทยมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าครบทั้งประเทศเมื่อปี 2545 ในยุครัฐบาลทักษิณ ชินวัตร ภายใต้การผลักดันของเครือข่ายประชาสังคม
ตลอดระยะเวลา 25 ปี ระบบที่ช่วยชีวิตคนมหาศาล ผ่านแรงเสียดสีทั่วสารทิศ กลายเป็นหนึ่งในผลงานด้านสาธารณสุขของประเทศไทยที่ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติ เป็นตัวอย่างระดับโลกของการใช้ความมุ่งมั่นทางการเมือง การมีส่วนร่วมของประชาชน และระบบการเงินการคลังที่ทำให้ UHC (Universal Health Coverage) เกิดผลจริง
แต่ปัจจุบันมีร่างแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2 ฉบับอยู่ระหว่างการรวบรวมรายชื่อประชาชน ขณะที่ข้อเสนอปฏิรูปจากฝั่งวุฒิสภาก็พูดถึงทั้งการเปลี่ยนโครงสร้างบอร์ด วิธีจ่ายเงิน และการแก้กฎหมายเพื่อให้ระบบ “ยั่งยืน” มากขึ้น
แน่นอนว่าบัตรทองไม่ได้เป็นระบบที่ไม่มีปัญหา โรงพยาบาลมีต้นทุนเพิ่มขึ้น บุคลากรทำงานหนัก ประเทศเข้าสู่สังคมสูงวัย และงบประมาณมีข้อจำกัด แต่คำถามคือ ทำไมทุกครั้งที่ระบบมีปัญหา คำตอบจึงมักย้อนกลับมาที่การเปลี่ยนหลักการของบัตรทอง เปลี่ยนโครงสร้าง สปสช. หรือเพิ่มอำนาจให้ผู้ให้บริการ มากกว่าการถามว่าเงินที่มีอยู่ถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพแล้วหรือยัง
คำตอบอาจไม่ได้อยู่ที่ว่าใครรักหรือเกลียดบัตรทอง แต่อยู่ที่ว่า ระบบบัตรทองไปเปลี่ยนเส้นทางของเงินและอำนาจในระบบสุขภาพไทยอย่างไร ใครได้ประโยชน์จากระบบแบบนี้ และใครเสียประโยชน์
หากตามรอยเงินและผลประโยชน์จะเห็นตัวละครอย่างน้อย 4 กลุ่มที่ไม่อยากให้ระบบบัตรทองและอำนาจของ สปสช.แข็งแรงไปมากกว่านี้ ด้วยเหตุผลดังต่อไปนี้
+ + +
1.ความสำเร็จของบัตรทองจะกระทบแหล่งรายได้ของโรงพยาบาลใหญ่
ความสำเร็จของบัตรทองไม่ได้อยู่เพียงการทำให้ประชาชนมีสิทธิรักษา แต่คือการทำให้เงินที่มีจำกัดดูแลคนได้มากที่สุด ผ่าน Strategic Purchasing หรือการจัดซื้อบริการสุขภาพเชิงกลยุทธ์
สปสช.ใช้ทั้งเหมาจ่ายรายหัว DRG ภายใต้งบปลายปิด ตรวจสอบการเบิก และจัดซื้อรวมเพื่อต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์ เงินที่ประหยัดได้ก็กลับไปเพิ่มบริการให้ประชาชน
ลองเทียบกับสวัสดิการข้าราชการ ปี 2569 ค่าใช้จ่ายมีแนวโน้มเกิน 1.1 แสนล้านบาท ดูแลคนประมาณ 5 ล้านคน ขณะที่บัตรทองดูแลประมาณ 47.5 ล้านคน ด้วยงบเหมาจ่ายรายหัวราว 1.98 แสนล้านบาท พูดง่าย ๆ คือใช้เงินมากกว่าครึ่งของบัตรทอง แต่ดูแลคนประมาณ 1 ใน 10
ส่วนหนึ่งมาจากวิธีจ่าย ผู้ป่วยนอกข้าราชการยังเป็น Fee-for-Service ให้บริการเท่าไรก็เบิกตามรายการ ขณะที่บัตรทองใช้ระบบปลายปิด
ตรงนี้เองที่เรื่องผลประโยชน์เข้ามาเกี่ยวข้อง เพราะสวัสดิการข้าราชการเป็นแหล่งรายได้สำคัญของโรงพยาบาลใหญ่ โดยเฉพาะโรงเรียนแพทย์ หากกรมบัญชีกลางเอาวิธีที่ สปสช.ทำแล้วได้ผลไปใช้ ทั้งการจัดซื้อรวม ต่อรองราคา หรือตรวจสอบการเบิก เงินที่รัฐประหยัดได้ก็หมายถึงรายได้บางส่วนของโรงพยาบาลที่ลดลง
นี่จึงเป็นความกังวลหนึ่งที่มีอยู่ในหมู่ผู้บริหารโรงพยาบาลใหญ่บางแห่งว่า วันหนึ่งกรมบัญชีกลางจะเอาวิธีบริหารเงินแบบ สปสช.ไปใช้กับสิทธิข้าราชการ
และยิ่ง สปสช.พิสูจน์ว่าควบคุมค่าใช้จ่ายได้มากเท่าไร คำถามก็ยิ่งดังขึ้นว่า แล้วทำไมสวัสดิการข้าราชการจึงไม่ใช้วิธีเดียวกัน
ที่สำคัญ เรายังแทบไม่รู้ด้วยซ้ำว่าโรงเรียนแพทย์แต่ละแห่งมีรายได้ เงินบำรุง และเงินสะสมอยู่เท่าไร เพราะข้อมูลทางการเงินของโรงพยาบาลกลุ่มนี้ยังเป็น “แดนสนธยา” ที่สาธารณชนมองเห็นได้ยาก
เคยมีผู้บริหารโรงเรียนแพทย์ท่านหนึ่งกล่าวในการประชุมหนึ่งว่า หากระบบสวัสดิการข้าราชการบังคับให้จ่ายยาต้นแบบน้อยลง จ่ายยาชื่อสามัญมากขึ้น อาจทำรายได้ของโรงพยาบาลหายไปสูงถึง 1,000 ล้านบาทต่อปี
+ + +
2.ต้องการอำนาจในการบริหารเงินกองทุน
หัวใจของบัตรทองคือการแยก “ผู้ซื้อบริการ” ออกจาก “ผู้ให้บริการ” สปสช.บริหารเงินและซื้อบริการแทนประชาชน ส่วนโรงพยาบาลเป็นผู้ให้บริการ สองฝ่ายจึงต้องต่อรองกันเป็นเรื่องปกติ
แต่ข้อเสนอแก้กฎหมายครั้งนี้มีความพยายามเพิ่มสัดส่วนผู้ให้บริการในบอร์ด สปสช. โดยให้เหตุผลว่าเสียงผู้ให้บริการน้อยเกินไป และอัตราจ่ายต้องสะท้อนต้นทุนโรงพยาบาลมากขึ้น
ฟังเผินๆ ก็สมเหตุสมผล แต่ปัญหาคือ เมื่อผู้ให้บริการเข้ามามีอำนาจในฝั่งผู้ซื้อมากขึ้น ทำให้สัดส่วนผู้ให้อาจจะเกินกึ่งหนึ่ง หลักคิดของระบบก็อาจเปลี่ยน
จากเดิมที่ถามว่า
“ประชาชนจำเป็นต้องได้รับบริการอะไร แล้วจะบริหารเงินอย่างไรให้เข้าถึงบริการนั้นได้”
กลายเป็น
“โรงพยาบาลมีต้นทุนเท่าไร มีเงินเท่าไร แล้วรักษาได้แค่ไหน”
ความหมายระหว่างบรรทัดของคำว่า “งบไม่พอ” จึงอาจกลายเป็นว่า มีเงินเท่านี้ก็รักษาได้เท่านี้ ถ้าอยากให้รักษามากกว่านี้ รัฐก็ต้องเพิ่มเงิน
แต่หน้าที่ของผู้บริหารกองทุนต้องมากกว่านั้น ต้องต่อรองราคา ออกแบบวิธีจ่าย ตรวจสอบการเบิก ลดความสูญเปล่า และทำให้เงินภาษีที่มีจำกัดเกิดประโยชน์สูงสุด
เพราะถ้าทุกครั้งที่ต้นทุนเพิ่ม คำตอบมีเพียงให้รัฐใส่เงินเพิ่ม โดยไม่ถามว่าทรัพยากรเดิมถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพหรือยัง สุดท้ายภาระทั้งหมดก็กลับมาตกที่เงินภาษีของประชาชน
ดังนั้น สิ่งที่ต้องจับตาไม่ใช่เพียงว่าจะเพิ่มหมอในบอร์ดอีกกี่คน แต่คือ สปสช.จะยังเป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชน หรือจะค่อยๆ กลายเป็นกลไกที่ผู้ให้บริการเข้ามากำหนดว่าตนเองควรได้รับเงินเท่าไร
ตัวอย่างชัดๆ มีให้เห็นแล้วจากนโยบายฟอกไต ปี 2565 นายอนุทิน ชาญวีรกูล รองนายกฯ และ รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. เป็นผู้ผลักดันให้เปลี่ยนนโยบายจาก PD First ที่ให้การล้างไตทางช่องท้องเป็นทางเลือกแรก มาเป็น “เลือกฟอกไตแบบที่ใช่ ได้ทุกคน” เปิดให้ผู้ป่วยเลือกฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียมได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย มีผลตั้งแต่ 1 กุมภาพันธ์ 2565
แต่หลังเปลี่ยนนโยบายเพียง 2 ปี ผลกระทบเริ่มชัด ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม หรือ HD เพิ่มจากประมาณ 25,000 คน เป็น 55,000 คน หรือเพิ่มขึ้น 124% ขณะที่ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง หรือ PD ลดจาก 26,000 คน เหลือ 17,000 คน ที่สำคัญพบข้อมูลว่าผู้ป่วย HD เสียชีวิตมากกว่าที่ควรจะเป็นสะสมประมาณ 5,500 คนในเวลา 2 ปี โดยเฉพาะการเสียชีวิตภายใน 90 วันหลังเริ่มฟอกเลือด ขณะที่งบบำบัดทดแทนไตเพิ่มจากต่ำกว่า 10,000 ล้านบาทต่อปี เป็นประมาณ 16,000 ล้านบาท
ผลกระทบรุนแรงจนปลายปี 2567 บอร์ด สปสช.ต้องมีมติให้นำ PD First กลับมาใช้โดยทันที พร้อมกำหนดระบบตรวจสอบความเหมาะสมก่อนเข้าสู่การบำบัดทดแทนไต และมาตรการควบคุมงบประมาณ เพื่อแก้ทั้งปัญหาการเสียชีวิตและความยั่งยืนของกองทุน
เรื่องนี้จึงเป็นตัวอย่างที่เห็นภาพว่า ใครมีอำนาจกำหนดทิศทางในบอร์ด สปสช. สามารถเปลี่ยนทั้งวิธีรักษาคนและทิศทางการใช้เงินกองทุนได้จริง
+ + +
3.บริษัทยาข้ามชาติย่อมไม่ชอบผู้ซื้อที่ต่อรองราคาเก่ง
อีกกลุ่มที่ไม่ได้ประโยชน์จากความสำเร็จของบัตรทอง คือบริษัทยาและเวชภัณฑ์ โดยเฉพาะสินค้าที่มีผู้ขายน้อยรายหรือมีสิทธิบัตร
เพราะ สปสช.ไม่ได้เพียงจ่ายค่ายา แต่รวมอำนาจซื้อของประชาชนหลายสิบล้านคนไปต่อรองกับผู้ขาย
ผลเกิดขึ้นมาแล้วทั้งยา เลนส์แก้วตาเทียม ขดลวดค้ำยันหลอดเลือดหัวใจ และน้ำยาล้างไต งานวิชาการช่วงหนึ่งพบว่าการต่อรองราคายาและเวชภัณฑ์ช่วยประหยัดเงินกองทุนรวมกว่า 188 ล้านดอลลาร์สหรัฐ หรือประมาณ 5,850 ล้านบาทในมูลค่าเงินช่วงปี 2555
ในมุมประชาชน นี่คือประสิทธิภาพ
แต่ในมุมผู้ขาย เงินที่กองทุนต่อรองลงมาได้ก็คือรายได้ที่ผู้ขายไม่ได้รับในระดับเดิม ยิ่งกองทุนใหญ่และต่อรองเก่ง อำนาจกำหนดราคาของบริษัทก็ยิ่งลดลง
สหรัฐเป็นตัวอย่างชัด Medicare เคยไม่มีอำนาจเจรจาราคายากับผู้ผลิตโดยตรง จนกฎหมายปี 2022 เปิดทางให้ต่อรองได้ ยา 10 รายการแรกเพียงอย่างเดียว CMS ประเมินว่าสามารถลดค่าใช้จ่ายได้ราว 6,000 ล้านดอลลาร์ หรือ 22% และอุตสาหกรรมยาก็ออกมาต่อต้านถึงขั้นฟ้องศาล
จึงไม่ใช่เรื่องแปลกที่ผู้ซื้ออยากได้ยาที่มีคุณภาพในราคาที่ต่ำลง เพื่อให้เงินก้อนเดิมดูแลคนได้มากขึ้น ส่วนผู้ขายย่อมต้องการรักษาราคาและรายได้ของตัวเอง
ความสำเร็จอีกด้านของบัตรทองจึงคือ ทำให้รัฐมีอำนาจต่อรองกับตลาดยาเพิ่มขึ้น และนั่นย่อมหมายถึงอำนาจของผู้ขายที่ลดลงตามไปด้วย
+ + +
4.สิทธิบัตรทองยิ่งครอบคลุม ประกันเอกชนยิ่งขายยาก
ประกันสุขภาพเอกชนเสียประโยชน์ไม่ต่างจากบริษัทยา เพราะถ้ารัฐรักษาได้ครอบคลุม เจ็บป่วยแล้วไม่ต้องควักเงินก้อนใหญ่ และแทบไม่มีการร่วมจ่าย คนส่วนใหญ่ก็ไม่มีเหตุผลต้องซื้อประกันเอกชนมารับผิดชอบค่ารักษาพื้นฐานอีกชั้นหนึ่ง
งานของธนาคารโลกที่ศึกษาประเทศไทยพบว่า หลังเกิด UHC ประกันเอกชนมีบทบาทเป็น “ประกันเสริม” มากกว่าจะเข้ามาแทนระบบของรัฐ
พูดง่ายๆ คือ รัฐดูแลมากเท่าไร สิ่งที่ประกันเอกชนเหลือให้ขายก็น้อยลงเท่านั้น
แต่ตลาดนี้ไม่เล็ก ปี 2568 เบี้ยประกันสุขภาพมีมูลค่าถึง 154,502 ล้านบาท และสมาคมประกันชีวิตไทยเองก็ใช้คำว่า ประกันเอกชนทำหน้าที่ “เติมเต็มสิทธิประโยชน์”
คำว่า “เติมเต็ม” นี่เองที่น่าสนใจ
เพราะตรงไหนที่สิทธิของรัฐไปไม่ถึง ตรงนั้นก็คือตลาดของประกันเอกชน
และข้อเสนอเรื่องสิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐาน ที่ถูกกำหนดในร่างกฎหมายที่เสนอมาตรา 5 กับการเปิดให้ผู้มีกำลังจ่ายจ่ายเพิ่ม หรือ Co-payment จึงมีความหมายมากกว่าการบริหารงบประมาณ
ถ้าวันหนึ่งรัฐบอกว่า สิทธิของคุณมีเท่านี้ (สิทธิพื้นฐาน) ส่วนที่เกินจากนี้ต้องจ่ายเอง สิ่งที่รัฐไม่จ่ายก็กลายเป็นตลาดทันที คนมีเงินอาจจ่ายเอง ส่วนคนที่ไม่อยากเสี่ยงก็ซื้อประกันไว้ล่วงหน้า
สิ่งที่เห็นชัดในตอนนี้คือ ผลประโยชน์เชิงโครงสร้าง ถ้าสิทธิบัตรทองยังครอบคลุม ประกันเอกชนก็อยู่ในตลาดเสริม แต่ถ้าสิทธิของรัฐแคบลง สิ่งที่หายไปจากสิทธิประชาชนก็มีโอกาสกลายเป็นสินค้าที่บริษัทประกันนำไปขายได้มากขึ้น
เมื่อมองทั้ง 4 ข้อ จะเห็นว่าเรื่องนี้อาจไม่ใช่แค่ความเห็นต่างทางวิชาการว่า “บัตรทองควรบริหารอย่างไร” แต่เป็นเรื่องของ เงิน อำนาจ และผลประโยชน์ ที่ระบบบัตรทองเข้าไปเปลี่ยนตั้งแต่วันแรก ยิ่ง สปสช.ต่อรองเก่ง คุมค่าใช้จ่ายได้ และทำให้สิทธิประชาชนครอบคลุมมากขึ้น ก็ยิ่งมีคนบางกลุ่มเสียพื้นที่เดิมของตัวเองไป
นี่ไม่ได้หมายความว่าทุกคนในแต่ละกลุ่มคิดเหมือนกันหรือร่วมมือกันล้มบัตรทอง แต่ช่วยอธิบายได้ว่า ทำไมระบบที่ได้รับการยอมรับจากทั่วโลก จึงต้องเผชิญแรงเสียดทานภายในประเทศมาตลอดเกือบ 25 ปี
text : กรรณิการ์ กิจติเวชกุล
#ระบบประกันสุขภาพ #บัตรทอง #สามสิบบาทรักษาทุกโรค
