19/06/2026
🏥Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp
En pasient døde etter en planlagt kreftoperasjon. En annen fikk alvorlig skade.
I en nye rapport «Når helheten glipper – manglende kontinuitet i preoperative forløp» viser Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) hvordan alvorlige hendelser ofte oppstår som følge av en kjede av beslutninger og manglende oversikt over pasientens samlede helsetilstand.
For anestesisykepleiere er rapporten særlig interessant sett opp mot Norsk standard for anestesi (NSA). Standarden understreker betydningen av preoperativ vurdering, risikovurdering, informasjonsinnhenting og tverrfaglig samarbeid før anestesi og kirurgi. Videre anbefaler NSA at alle pasienter over 65 år bør vurderes for skrøpelighet (frailty).
Rapporten synliggjør også hvor viktig oppdaterte («ferske») preoperative vurderinger og kliniske markører er. Blodprøver, EKG og annen relevant diagnostikk kan være avgjørende for å avdekke endringer i pasientens helsetilstand før kirurgi. Alle involverte faggrupper har et ansvar for å sikre at viktig informasjon fanges opp, vurderes og videreføres gjennom hele pasientforløpet.
Når pasientens helsetilstand endrer seg, eller viktig informasjon ikke følger pasienten gjennom forløpet, øker risikoen for at helheten glipper. Ukom-rapporten minner oss om hvorfor gode systemer, tydelige ansvarsforhold og grundige preoperative vurderinger er avgjørende for pasientsikkerheten. Anestesisykepleiere bidrar gjennom hele forløpet – før, under og etter anestesi og kirurgi. Alltid til stede💚
Anestesisykepleierne NSF anbefaler alle å lese rapporten. Den oppleves som svært gjenkjennelig. Rapporten avsluttes med et kapittel med læringsmateriale og gode spørsmål til refleksjon.
⛑️Pasientsikkerhet skapes lenge før pasienten kommer inn på operasjonsstuen