12/07/2024
PSF 2024 – Les points essentiels de la première consultation pour ménopause
Caroline Guignot Actualités Congrès 2 juil. 2024
La transition vers la ménopause est une période cruciale qui nécessite une attention particulière pour prévenir les complications et améliorer la qualité de vie. « C’est le moment idéal pour un check-up », a insisté la Pre Florence Trémollières (CHU Toulouse) au cours du congrès Pari(s) Santé Femmes (12-14 juin 2024, Paris). Car on sait que différentes pathologies sont aggravées par la carence œstrogénique (maladies cardiovasculaires, ostéoporose, risques oncologiques…). « Cette première consultation est donc une consultation longue qui doit permettre de faire le point sur les antécédents personnels et familiaux, les facteurs de risque, les traitements en cours, les modes de vie (hygiène de vie, nutrition, activité physique, sevrage tabagique…) et la présence de symptômes fonctionnels et/ou de syndrome génito-urinaire (SGUM). » Elle est évidemment complétée par l’examen clinique classique, ainsi que l’examen gynécologique et mammaire.
Parmi les facteurs de risque cardiovasculaire, il ne faut pas omettre ceux qui sont souvent moins connus :
ceux liés à la période d’activité génitale : survenue des menstruations avant 12 ans, antécédents de syndrome des ovaires polykystiques, de pathologie gravidique hypertensive, de syndrome pré-éclamptique et/ou d’éclampsie, de diabète gestationnel ;
ceux liés à la ménopause et à la période post-ménopausique : insuffisance ovarienne prématurée, survenue de la ménopause avant 45 ans, sévérité de la symptomatologie vasomotrice.
Les examens complémentaires à réaliser alors sont relativement limités :
un bilan lipidique et osseux est réalisé si aucun bilan récent n’est disponible, étant donné leur dégradation fréquente secondaire à la carence œstrogénique ;
l’évaluation du risque osseux peut nécessiter une mesure de la densité minérale osseuse (DMO) par absorptiométrie biphotonique à rayons X s’il existe des facteurs de risque cliniques de fractures ou si la connaissance de la DMO est susceptible de conditionner la prise en charge par traitement hormonal de la ménopause (THM).
L’évaluation du risque oncologique par mammographie est également cruciale : non seulement elle permet de dépister une éventuelle anomalie, mais elle permet aussi d’évaluer la densité mammaire et la calcification. « Les études montrent bien que l'augmentation du risque de cancer du sein est associée de manière linéaire à l'augmentation de la densité mammaire », a rappelé la spécialiste. Il existe aussi une association entre la présence de calcifications et le risque de coronaropathies. « Donc regardez vos mammographies, ne vous contentez pas de lire le compte rendu du radiologue », a-t-elle martelé. « De la même façon, regardez les clichés de densitométrie osseuse. »
Enfin, sur le plan de la prévention, il ne faut pas oublier de rappeler l’importance d’adopter une bonne alimentation, de réduire ou d'arrêter le tabac et de faire du sport, a minima de la marche.
THM : pourquoi, comment et quand ?
Le THM reste le traitement le plus efficace pour corriger les troubles climatériques, améliorer la qualité de vie, limiter le SGUM (lorsque ce dernier est associé à d’autres symptômes) et prévenir la perte osseuse. « Même les femmes à faible risque osseux ont une diminution significative de l'incidence des fractures quand elles suivent un traitement hormonal en début de ménopause pendant cinq ans », a souligné Florence Trémollières. « Ce traitement est aussi associé à une baisse de mortalité cardiovasculaire et de mortalité toutes causes lorsqu'il est débuté avant soixante ans. »
Le THM peut être envisagé une fois le diagnostic de ménopause confirmé, soit après un an d’aménorrhée, et jamais au-delà des dix premières années de la ménopause. L'utilisation de la voie cutanée pour l'administration du 17-bêta-œstradiol est recommandée, car elle élimine le risque thromboembolique veineux et le risque d'AVC. « Elle offre la meilleure sécurité, bien que les traitements oraux ne soient pas interdits pour les femmes sans facteurs de risque cardiovasculaire. » Parallèlement, les études confirment que son association à la progestérone micronisée ou la dydrogestérone au moins 12 jours par mois est favorable et semble constituer « l’option la plus neutre possible vis-à-vis du risque cardiovasculaire, des risques thrombotiques et du cancer du sein ». Il est également possible de remplacer les progestatifs systémiques par un dispositif intra-utérin de progestérone. Les situations particulières (femmes suivies pour cancer du sein, femmes hystérectomisées… ) font l’objet d’adaptations des schémas de prescription décrits dans les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français).
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