03/10/2026
Prendiamo spunto dall'articolo del Journal of Trauma che ci parla del paradigma CAB nella rianimazione del paziente traumatizzato con emorragia massiva (J Trauma Acute Care Surg. 2025;99:679–683).
L'emorragia resta una delle principali cause di morte evitabile nel trauma, e la rianimazione precoce insieme al controllo dell'emorragia sono interventi decisivi.
Evidenze emergenti indicano che, nei pazienti con lesioni sanguinanti massivamente, dare priorità alla circolazione rispetto alle vie aeree durante la rianimazione iniziale può migliorare la sopravvivenza. Questa è la sequenza Circolazione, vie Aeree, Respirazione (CAB).
Il vantaggio deriva dall'evitare gli effetti dannosi dell'ipotensione post-intubazione.
L'articolo passa in rassegna le evidenze attuali a sostegno dell'approccio CAB e descrive le buone pratiche in ambito preospedaliero, in pronto soccorso e in sala operatoria.
Rimandare la gestione avanzata delle vie aeree, concentrandosi subito sul controllo dell'emorragia e sulla rianimazione con emocomponenti, è risultato associato a una minore mortalità a 24 ore e a 30 giorni. La revisione mette insieme i risultati di recenti studi multicentrici e della letteratura a favore del paradigma CAB e offre raccomandazioni pratiche per applicarlo nei sistemi integrati di cura del trauma.
Ed ecco alcune considerazioni:
1. Coerenza con quello che già viene insegnato nei corsi. Il concetto si allinea a XABCDE e MARCH del PHTLS e del TCCC (e adesso anche dell’ATLS per la gestione intraospedaliera del trauma): l'emorragia esterna massiva viene prima di tutto. Il CAB fa un passo in più. Anche quando l'emorragia è interna o non comprimibile, l'intubazione si rimanda finché non si è iniziato a ripristinare il volume circolante.
2. "Rimandare l'intubazione" non vuol dire "trascurare le vie aeree". E questo probabilmente è il punto di maggior resistenza concettuale (basato più sulla consuetudine di noi "incubatoi seriali" che sulla reale evidenza: infatti, come è noto, i nostri pazienti sanguinano ancora dopo il nostro tubo dei plastica piazzato tra le corde!).
Questo significa che restano obbligatorie le manovre di base: posizionamento, aspirazione, cannula orofaringea o nasofaringea, ossigeno ad alti flussi ed eventualmente ventilazione con pallone e maschera.
Il CAB non vale quando le vie aeree sono ostruite o la ventilazione è inefficace in modo critico. In quei casi l'ostruzione uccide prima dell'emorragia.
3. Il vero limite italiano è ancora la "C" avanzata. Nei lavori americani il vantaggio del CAB dipende dalla disponibilità di sangue intero, o di emazie e plasma subito, prima della RSI. Nella maggior parte dei mezzi di soccorso avanzato (MSA) e dei servizi HEMS italiani non ci sono emocomponenti a bordo (anche se lentamente questa cosa sta cambiando).
Da noi la "C" vuol dire quindi soprattutto:
* tourniquet e bendaggi emostatici precoci;
* cintura pelvica;
* acido tranexamico entro 3 ore;
* ipotensione permissiva con cristalloidi in quantità sempre più limitata;
* prevenzione dell'ipotermia;
* soprattutto, tempi sulla scena ridotti al minimo e centralizzazione verso un Trauma Center con sala operatoria e radiologia interventistica disponibili.
4. Se l'intubazione preospedaliera è inevitabile, è utile un protocollo "resuscitate before you intubate":
* accesso venoso o intraosseo già in sede e un minimo di riempimento prima dell'induzione;
* farmaci emodinamicamente stabili, come la ketamina, a dosi ridotte (indicativamente un terzo o la metà nello shock);
* vasopressore pronto;
* ventilazione con volumi e frequenze contenuti e PEEP bassa;
* capnografia continua.
5. Il caso del trauma cranico grave associato. È il caso in cui il dilemma è più forte: ipossia e ipotensione peggiorano entrambe la prognosi neurologica. Qui la decisione va presa caso per caso e conviene inserirla in protocolli regionali condivisi tra Centrale Operativa 118, HEMS e Trauma Center. È la vera "rianimazione bilanciata"!
6. Infine, bisogna sempre leggere le evidenze con prudenza. Gli studi a favore del CAB sono soprattutto osservazionali o multicentrici non randomizzati, in sistemi con tempi di trasporto brevi e sangue disponibile. Applicarli così come sono nei nostri contesti, spesso extraurbani o montani e con trasporti lunghi, richiede adattamento. È un buon argomento per un aggiornamento formativo e per audit locali sui casi di ipotensione o arresto cardiaco peri-intubazione.
Pa per chiudere, in estrema sintesi: prima si ferma il sanguinamento e si sostiene il circolo, poi si intuba, a meno che le vie aeree non siano davvero compromesse.
