06/06/2026
📍 ΚΛΙΜΑΚΑ: ΚΑΘΕ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΥΤΟΚΤΟΝΙΑ ΕΙΝΑΙ ΕΝΑ SENTINEL EVENT
Τι μας διδάσκουν οι επαναλαμβανόμενες απώλειες και γιατί απαιτούνται άμεσες παρεμβάσεις ασφάλειας στα νοσοκομεία.
Η παρούσα αφορά το Υπουργείο Υγείας, τις Υγειονομικές Περιφέρειες, τις διοικήσεις των νοσοκομείων, τις υπηρεσίες διασφάλισης ποιότητας και τις τεχνικές υπηρεσίες των νοσηλευτικών ιδρυμάτων, με αίσθημα ευθύνης και διάθεση ουσιαστικής συμβολής σε ένα ζήτημα που αφορά την προστασία της ανθρώπινης ζωής μέσα στους χώρους υγείας.
Η πρόσφατη αυτοκτονία ενός 40χρονου πατέρα δύο παιδιών σε νοσοκομειακό περιβάλλον αποτελεί ένα τραγικό γεγονός που δεν μπορεί να αντιμετωπιστεί ως ένα ακόμη μεμονωμένο περιστατικό. Κάθε αυτοκτονία συνιστά μια ανθρώπινη απώλεια με βαθιές συνέπειες για την οικογένεια, τους οικείους και την κοινότητα. Όταν όμως παρόμοια θανατηφόρα γεγονότα επαναλαμβάνονται εντός νοσηλευτικών δομών, ανακύπτει η ανάγκη για άμεση, ουσιαστική και οργανωμένη διερεύνηση των συνθηκών μέσα στις οποίες συνέβησαν.
Η ΚΛΙΜΑΚΑ δεν προσεγγίζει το ζήτημα με τιμωρητική λογική ούτε με στόχο την αναζήτηση ατομικών ευθυνών. Το κρίσιμο ζητούμενο είναι να κατανοηθούν οι οργανωτικοί, περιβαλλοντικοί και λειτουργικοί παράγοντες που μπορεί να επέτρεψαν την εκδήλωση του περιστατικού και να ληφθούν συγκεκριμένα μέτρα ώστε να μειωθεί ο κίνδυνος επανάληψης.
Τα δεδομένα του Παρατηρητηρίου Αυτοκτονιών της ΚΛΙΜΑΚΑ αναδεικνύουν διαχρονικά την παρουσία αυτοκτονιών σε νοσηλευτικά ιδρύματα της χώρας, γεγονός που καθιστά αναγκαία την εφαρμογή ολοκληρωμένων πολιτικών πρόληψης εντός των χώρων υγείας.
Τα τελευταία χρόνια έχουν καταγραφεί περισσότερες από 100 ενδονοσοκομειακές αυτοκτονίες στη χώρα, ενώ η νοσοκομειακή δομή στην οποία σημειώθηκε η πρόσφατη πτώση έχει στο ιστορικό της περισσότερα από 10 αντίστοιχα περιστατικά. Το στοιχείο αυτό δεν αναφέρεται για να στοχοποιήσει, αλλά για να αναδείξει ότι η επανάληψη τέτοιων γεγονότων απαιτεί πλέον οργανωμένη διερεύνηση, χαρτογράφηση κινδύνων και άμεσες παρεμβάσεις πρόληψης.`
Τα νοσοκομεία οφείλουν να αποτελούν χώρους ασφάλειας, προστασίας και φροντίδας. Για τον λόγο αυτό, κάθε αυτοκτονία, σοβαρή απόπειρα ή αιφνίδιο περιστατικό αυτοτραυματισμού μέσα στο νοσοκομείο — αλλά και, σε ορισμένες περιπτώσεις, μετά από άδεια ή σύντομα μετά το εξιτήριο — πρέπει να αντιμετωπίζεται ως κρίσιμο συμβάν, ως sentinel event, που απαιτεί εις βάθος ανάλυση.
Η έννοια του sentinel event, όπως εφαρμόζεται διεθνώς στα σύγχρονα συστήματα ποιότητας και ασφάλειας υπηρεσιών υγείας, δεν περιορίζεται στην καταγραφή ενός συμβάντος. Περιλαμβάνει οργανωμένη διερεύνηση, ανάλυση των συνθηκών που επέτρεψαν την εκδήλωσή του, εντοπισμό συστημικών αδυναμιών, αξιολόγηση περιβαλλοντικών και λειτουργικών παραγόντων και ανάπτυξη διορθωτικών παρεμβάσεων με στόχο την αποτροπή επανάληψης αντίστοιχων γεγονότων.
Η διερεύνηση αυτή πρέπει να καταλήγει σε συγκεκριμένα και άμεσα παραδοτέα , καταγραφή των σημείων αυξημένου κινδύνου, αξιολόγηση των μέτρων ασφαλείας, ανάλυση των συνθηκών κάθε θανάτου, ψυχολογική αυτοψία όπου είναι εφικτό, αξιολόγηση των πρωτοκόλλων διαχείρισης κρίσης, εκπαίδευση του προσωπικού και τεχνικές προτάσεις νοσοκομειακών διαρρυθμίσεων.
Η πρόληψη της αυτοκτονικότητας δεν βασίζεται μόνο στην αναγνώριση του «επικίνδυνου ασθενούς», αλλά και στην αναγνώριση του επικίνδυνου χώρου. Ένα παράθυρο υψηλού κινδύνου, μια ταράτσα με ανεπαρκή έλεγχο πρόσβασης, ένας διάδρομος χωρίς ορατότητα, ένας τεχνικός χώρος, μια περιοχή απομόνωσης ή ένα «τυφλό σημείο» μπορεί, σε συνθήκες ψυχικής κρίσης, να αποκτήσει καθοριστική σημασία.
Η διεθνής εμπειρία έχει δείξει ότι οι αυτοκτονίες από πτώση μέσα σε νοσοκομειακά περιβάλλοντα μπορούν να μειωθούν σημαντικά όταν εφαρμόζονται στοχευμένα προστατευτικά μέτρα. Σε πολλές χώρες, παρεμβάσεις όπως ο έλεγχος και ο περιορισμός πρόσβασης σε ταράτσες, η τοποθέτηση υψηλών προστατευτικών κιγκλιδωμάτων, η ασφάλιση μπαλκονιών, η θωράκιση παραθύρων υψηλού κινδύνου και η αναδιαμόρφωση σημείων αυξημένης επικινδυνότητας έχουν συμβάλει ουσιαστικά στη μείωση θανατηφόρων περιστατικών.
Πολλές από αυτές τις παρεμβάσεις δεν απαιτούν δυσανάλογους οικονομικούς πόρους. Απαιτούν, όμως, πολιτική βούληση, τεχνική αξιολόγηση, διοικητική ευθύνη και ένταξη της πρόληψης στον σχεδιασμό των νοσοκομειακών χώρων. Σε μια περίοδο όπου διατίθενται χρηματοδοτικά εργαλεία, πόροι του Ταμείου Ανάκαμψης και προγράμματα αναβάθμισης των νοσοκομείων και των Περιφερειών, είναι αναγκαίο να προβλεφθούν στοχευμένες παρεμβάσεις ασφάλειας, ακόμη και μικρής κλίμακας, που μπορούν να αποτρέψουν απώλειες ζωής.
Το Κέντρο για την Πρόληψη της Αυτοκτονίας της ΚΛΙΜΑΚΑ είναι έτοιμο να συμβάλει ουσιαστικά σε αυτή την προσπάθεια, μέσα από χαρτογράφηση των κτιριακών εγκαταστάσεων, αναγνώριση σημείων αυξημένου κινδύνου και μεταφορά της εξειδικευμένης εμπειρίας του στην πρόληψη των ενδονοσοκομειακών αυτοκτονιών και στην ασφάλεια των νοσοκομειακών περιβαλλόντων.
Θεωρούμε σημαντικό οι αρμόδιες Υγειονομικές Περιφέρειες, οι διοικήσεις των νοσοκομείων, οι τεχνικές υπηρεσίες και οι φορείς διασφάλισης ποιότητας να προχωρούν συστηματικά στη διερεύνηση κάθε αυτοκτονίας που συμβαίνει εντός των δομών τους, με τρόπο που να καταλήγει σε άμεσα και συγκεκριμένα παραδοτέα πρόληψης, σύμφωνα με τη διεθνή εμπειρία και τις σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες, προσαρμοσμένες στις ανάγκες και τις ιδιαιτερότητες του ελληνικού συστήματος υγείας.
Κάθε ενδονοσοκομειακή αυτοκτονία είναι μία υπενθύμιση ότι η ασφάλεια των χώρων υγείας δεν αποτελεί στατικό δεδομένο αλλά μια διαρκή διαδικασία αξιολόγησης, βελτίωσης και πρόληψης.
