13/06/2026
Introduction aux troubles pituitaires
ParJohn D. Carmichael, MD, Keck School of Medicine of the University of Southern California
Reviewed By Glenn D. Braunstein, MD, Cedars-Sinai Medical Center
Vérifié/Révisé juin 2025
L'hypophyse contrôle les fonctions des glandes endocrines périphériques (voir figure L'hypophyse et ses organes cibles). La structure et la fonction hypophysaires ainsi que les rapports entre l'hypothalamus et l'hypophyse sont traitées dans R***e générale du système endocrinien.
__________________________________________________
Les troubles hypophysaires spécifiques comprennent:
LĂ©sions hypophysaires_________________________________________________________
Vérifié/Révisé juin 2025
Les patients présentant des lésions hypothalamo-hypophysaires présentent généralement une association de:
Symptomatologie d'une lésion expansive: maux de tête, altération de l'appétit, soif, anomalies du champ visuel, en particulier hémianopsie bitemporale ou phénomène de glissement d'un hémichamp (les images s'éloignent les unes des autres)
Mise en évidence à l’imagerie d'une lésion expansive en tant que découverte fortuite
Hypersécrétion ou hyposécrétion d'une ou de plusieurs hormones hypophysaires
En cas de dysfonctionnement hormonal hypophysaire, l'étiologie la plus fréquente est constituée par les lésions tumorales hypophysaire ou hypothalamique.
>>> Une tumeur est souvent responsable d'un élargissement de la selle turcique (selle turcique). Un élargissement de la selle turcique peut également être révélateur d'un syndrome de la selle turcique vide.
(La structure et la fonction hypophysaires ainsi que les rapports entre l'hypothalamus et l'hypophyse sont traitées dans R***e générale du système endocrinien.)
________________________________
Syndrome de la selle turcique vide
________________________________
Dans ce trouble, la selle turcique apparaît vide car elle est remplie de liquide céphalorachidien, l'hypophyse se trouve alors plaquée contre le plancher de la selle turcique (1).
Le syndrome peut ĂŞtre:
Congénital
Primitif
Secondaire à une lésion (p. ex., ischémie après un accouchement, chirurgie, traumatisme crânien, radiothérapie).
Il touche plus souvent les femmes (> 80%), les sujets obèses (environ 75%), hypertendus (30%), présentant parfois une hypertension endocrânienne idiopathique (10%) ou une rhinorrhée (10%).
La fonction hypophysaire est souvent normale en cas de syndrome de la selle turcique vide. Cependant un hypopituitarisme peut survenir, ainsi que des céphalées et des anomalies du champ visuel. Parfois les patients présentent de petites tumeurs hypophysaires coexistantes qui sécrètent l'hormone de croissance (GH), la prolactine ou l'ACTH.
Le diagnostic est confirmé par la TDM ou l'IRM.
En cas de selle turcique vide asymptomatique, aucun traitement n'est nécessaire.
Lésions antéhypophysaires___________________________________________________
L'augmentation de la sécrétion d'hormone antéhypophysaire (hyperpituitarisme) concerne presque toujours un seul axe hormonal, bien que certaines tumeurs puissent hypersécréter à la fois de la prolactine et de l'hormone la croissance.
==> Les hormones antéhypophysaires les plus souvent hypersécrétées sont :
___ la GH (comme dans l'acromégalie, le gigantisme),
___ la prolactine (comme dans la galactorrhée) et l'ACTH (responsable du syndrome de Cushing).
L'hyposécrétion d'hormones anté-hypophysaires (hypopituitarisme) peut être généralisée (habituellement secondaire à un adénome hypophysaire ou idiopathique) ou atteindre un ou quelques axes hypophysaires.
LĂ©sions post-hypophysaires_____________________________________________
Les 2 hormones sécrétées par le lobe postérieur sont:
___L'ocytocine
___Vasopressine (hormone antidiurétique, ADH)
Chez la femme, l'ocytocine permet la contraction des cellules myoépithéliales du sein et des cellules myométriales de l'utérus. L'ocytocine est présente chez les hommes mais sa fonction n'est pas connue.
Le déficit en vasopressine entraîne un déficit en arginine-vasopressine (diabète insipide central). L’excès de sécrétion de vasopressine occasionne un syndrome inapproprié d’hormone antidiurétique (SIADH).
Référence
1. Lundholm MD, Yogi-Morren D. A comprehensive review of empty sella and empty sella syndrome. Endocrine Practice. 2024; 30:497-502. doi: 10.1016/j.eprac.2024.03.004
Hypopituitarisme généralisé__________________________________________________
Déficits sélectifs en hormones hypophysaires, dont le déficit en arginine -vasopressine
Excès d'hormones hypophysaires, y compris gigantisme, acromégalie, galactorrhée, syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH, et la maladie de Cushing
Déficits hypophysaires isolés________________________________________________
Vérifié/Révisé juin 2025
L'apparition d'un déficit hypophysaire isolé peut précéder le développement d'un hypopituitarisme plus généralisé. Les patients doivent donc être suivis pour détecter des signes de déficits hormonaux hypophysaires, et une imagerie hypophysaire doit être effectuée régulièrement pour vérifier l'apparition d'une tumeur hypophysaire.
(La structure et la fonction hypophysaires ainsi que les rapports entre l'hypothalamus et l'hypophyse sont traitées dans R***e générale du système endocrinien.)
Le déficit isolé en hormone de croissance (GH) est responsable de nombreux cas de nanisme hypophysaire.
==> Une forme autosomique dominante d'un déficit complet en GH est associée à une délétion du gène structural de la GH, mais cette anomalie génétique est peu fréquente. Le traitement du déficit en GH chez l'adulte est traité ailleurs (voir hypopituitarisme généralisé).
Le déficit isolé en gonadotrophines peut survenir chez l’homme ou chez la femme et doit être distingué de l’hypogonadisme primaire; les hommes ont de faibles taux sériques de testostérone et une infertilité. Les femmes ont une aménorrhée, de faibles taux sériques d'œstrogènes et une infertilité. Une corpulence grande et mince avec de longs bras et jambes est généralement présente. Cependant, les patients qui ont un hypogonadisme primitif présentent des concentrations élevées de LH (hormone lutéinisante) et de FSH (hormone folliculo-stimulante), alors qu'en cas de déficit gonadotrope, secondaire (hypophysaire) ou tertiaire (hypothalamique), les valeurs de FSH et LH sont normales basses, basses, voire indétectables.
Bien que la plupart des cas d'hypogonadisme hypogonadotrophique s'accompagnent de déficits combinés en LH et FSH, rarement le déficit peut toucher 1 seule hormone.
Devant un déficit isolé en gonadotrophines chez une femme, on doit se poser la question d'une aménorrhée hypothalamique secondaire à une activité physique excessive, des troubles du comportement alimentaire ou un stress.
Bien que l'histoire puisse être utile, le diagnostic différentiel peut être impossible.
*** Dans le syndrome de Kallmann, l'absence spécifique de gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine) (GnRH) est associée à des anomalies de la ligne médiane, incluant une anosmie, une fente labiale ou palatine, et un trouble de la vision des couleurs.
Des études ont montré que :
___les neurones à GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone) se développent à partir de l'épithélium de la placode olfactive et migrent vers la région septale pré-optique de l'hypothalamus, précocement pendant le développement embryonnaire.
Dans au moins quelques cas, des anomalies génétiques, localisées sur le chromosome X dans la forme liée au chromosome X de la maladie et appelées :
___le gène KALIG-1 (Kallmann syndrome interval gene 1) ___
ont été observées dans les protéines d'adhésion favorisant cette migration neuronale.
==> L'administration de GnRH n'est pas indiquée.
Les caractères sexuels secondaires peuvent être obtenus par l'administration de testostérone chez les garçons et l'administration d'œstrogènes chez les filles.
La progestérone est ajoutée plus t**d au cours du développement pubertaire de la femme. La fertilité est traitée par l'administration de gonadotrophines chorioniques humaines.
Le déficit isolé en hormone adrénocorticotrope (ACTH) est rare mais est souvent observé dans les cas d'hypophysite.
Le diagnostic est évoqué par l'association :
___d'une asthénie,
___d'hypoglycémie,
___d'un amaigrissement
___d'une diminution de la pilosité axillaire et pubienne.
Les concentrations plasmatiques et urinaires des stéroïdes sont faibles et se normalisent après traitement par l'ACTH.
Il n'y a pas de signe clinique ou d'anomalie biologique suggérant d'autres déficits hormonaux.
Le traitement repose sur une substitution par de l'hydrocortisone, comme en cas de maladie d'Addison; un traitement substitutif par minéralocorticoïdes n'est pas nécessaire.
*** Un déficit isolé en TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) doit être évoqué en cas de manifestations cliniques d'hypothyroïdie, avec une TSH (Thyroid-Stimulating Hormone) sérique basse ou non élevée et en l'absence d'autres carences hormonales hypophysaires.
>>> La TSH plasmatique, par dosage immuno-enzymatique, n'est pas toujours inférieure aux normes, ce qui laisse supposer que la TSH dosée est biologiquement inactive.
L'administration de TSH recombinante entraîne une augmentation des taux des hormones thyroïdiennes.
Le déficit isolé en prolactine a été décrit chez quelques femmes qui ne pouvaient pas allaiter après l'accouchement. Les concentrations basales en prolactine sont faibles et n'augmentent pas après stimulation, comme lors d'un test au TRH. Il n'y a pas d'indication à une supplémentation en prolactine.
_______________________________________________________
Déficit en arginine vasopressine (diabète insipide central).
_______________________________________________________
Vérifié/Révisé juin 2025
Le déficit en arginine-vasopressine (diabète insipide central) résulte d'un déficit en vasopressine (hormone antidiurétique [ADH]) dû à un trouble hypothalamo-hypophysaire. Une polyurie et une polydipsie se développent.
Le diagnostic repose sur un test de restriction hydrique montrant une incapacité à concentrer au maximum l'urine; les taux de vasopressine et la réponse à la vasopressine exogène permettent de distinguer le déficit en argininevasopressine de la résistance à l'argininevasopressine (diabète insipide néphrogénique).
==> Le traitement repose sur la desmopressine.
Le traitement non hormonal comprend les diurétiques (principalement des thiazidiques), mais les diurétiques ne sont généralement pas nécessaires en raison de l'efficacité de la desmopressine.
-------------------------------------------------------------------------------------------
(Voir aussi Syndrome de sécrétion inappropriée de l'hormone antidiurétique, ADH (SIHAD) et Résistance à l'argininevasopressine [Diabète insipide néphrogénique].)
__________________________________________________
Physiopathologie du déficit en argininevasopressine
__________________________________________________
Le principal effet de la vasopressine est de favoriser la conservation de l'eau par le rein en augmentant la perméabilité à l'eau de l'épithélium du tube collecteur.
À fortes concentrations, la vasopressine favorise également une vasoconstriction. Comme l'aldostérone, la vasopressine joue un rôle important dans l'homéostasie hydrique, la régulation volémique et l'hydratation cellulaire. Les principaux stimuli de la libération de vasopressine sont les suivants:
Augmentation de la pression osmotique de l'eau dans le corps (détectée par les osmorécepteurs de l'hypothalamus)
Déplétion volémique (détectée par les barorécepteurs vasculaires)
___________________________
Le lobe pituitaire postérieur
___________________________
___principal site de stockage et de libération de la vasopressine, mais la vasopressine est synthétisée dans l'hypothalamus.
L'hormone nouvellement synthétisée est libérée dans la circulation sanguine si les noyaux hypothalamiques et une partie de l'axe neurohypophysaire sont intacts.
==> Seuls environ 10% des neurones neurosécréteurs doivent rester intacts pour éviter un déficit en argininevasopressine.
>>> La pathologie du déficit en argininevasopressine résulte donc toujours d'une atteinte des noyaux supraoptique et paraventriculaire de l'hypothalamus ou d'une atteinte de la tige pituitaire.
Le déficit en arginine-vasopressine peut être:
Complet (absence de vasopressine)
Partiel (quantités insuffisantes de vasopressine)
Le déficit en argininevasopressine peut également être:
Primitif, dans lequel il y a une diminution marquée de la synthèse de l'hormone par les noyaux hypothalamiques du système neurohypophysaire
Secondaire (acquis)
__________________________________________
Étiologie du déficit en argininevasopressine
__________________________________________
DĂ©ficit primaire en argininevasopressine
Des anomalies génétiques du gène de la vasopressine situé sur le chromosome 20 sont responsables des formes autosomiques dominantes de déficit en argininevasopressine primaire, mais de nombreux cas sont idiopathiques.
DĂ©ficit secondaire en argininevasopressine
Le déficit en argininevasopressine peut également être secondaire (acquis), causé par des lésions diverses, dont l'hypophysectomie, les blessures crâniennes (fractures du crâne particulièrement de la base), les tumeurs suprasellaires et intrasellaires (primaires ou métastatiques), une histiocytose à cellules de Langerhans, hypophysite lymphocytaire, des granulomes (sarcoïdose ou tuberculose), des lésions vasculaires (anévrismes et thromboses) et des infections (encéphalites, méningites).
_____________________________________________________
Symptomatologie de la carence en argininevasopressine
_____________________________________________________
Le début du déficit en argininevasopressine peut être insidieux ou brutal, survenant à tout âge.
Les seuls symptômes du déficit primaire en argininevasopressine sont la polydipsie et la polyurie. Dans le déficit secondaire en argininevasopressine, la symptomatologie des lésions associées est également présente.
La quantité de liquide absorbée par le patient peut être très importante, de même que le volume d'urines très diluées émis (3 à 30 L/jour) (densité spécifique habituellement < 1,005 et osmolalité < 200 mOsm/kg [200 mmol/kg]). On observe presque toujours une nycturie. Une déshydratation et une hypovolémie peuvent apparaître rapidement si les pertes urinaires ne sont pas compensées par les apports.
Les causes fréquentes de polyurie comprennent les suivantes:
Diabète sucré (le plus fréquent)
Prise de diurétiques
DĂ©ficit en argininevasopressine
RĂ©sistance Ă l'argininevasopressine
Absorption importante d'eau compulsive ou habituelle (polydipsie primaire)
___________________________________________
Diagnostic du déficit en argininevasopressine
___________________________________________
Test de restriction hydrique
Parfois, taux de vasopressine ou de copeptine
Le déficit en argininevasopressine doit être différencié des autres causes de polyurie, en particulier de la polydipsie primitive (voir tableau Causes fréquentes de polyurie) et la résistance à l'argininevasopressine. Tous les tests pour le déficit en argininevasopressine (et pour la résistance à l'argininevasopressine) sont basés sur le principe selon lequel l'augmentation de l'osmolalité plasmatique chez les sujets normaux entraînera une diminution de l'excrétion de l'urine avec une augmentation de l'osmolalité urinaire.
Tableau_____________________________________________________
Causes fréquentes de polyurie
MĂ©canisme
Exemple
Polyurie sensible Ă la vasopressine
Diminution de la synthèse de la vasopressine
Déficit primaire héréditaire en argininevasopressine, (habituellement autosomique dominant)
Déficit acquis (secondaire) en argininevasopressine (causes décrites dans le texte)
Syndrome de Wolfram (déficit primaire en argininevasopressine, diabète sucré, atrophie du nerf optique, surdité neurosensorielle et atonie de la vessie et des uretères (autosomique récessif)
Diminution de la libération de la vasopressine
Polydipsie primitive
Polyurie résistant à la vasopressine
Résistance rénale à la vasopressine
Résistance congénitale à la vasopressine arginine (habituellement récessive liée à l'X)
Résistance acquise à l'argininevasopressine: une maladie rénale chronique, une maladie systémique ou métabolique (p. ex., myélome, amyloïdose, néphropathie hypokaliémique ou hypercalcémique, drépanocytose), certains médicaments (p. ex., lithium, déméclocycline)
Diurèse osmotique
Hyperglycémie (diabète sucré)_______________________________________
Solutés mal résorbés (mannitol, sorbitol, urée)
Le test de restriction hydrique est le test le plus simple et le plus fiable pour diagnostiquer un déficit en argininevasopressine, mais il ne doit être pratiqué que sous surveillance stricte et continue. Il peut entraîner une déshydratation sévère. D'autre part, si une polydipsie primaire est suspectée, le patient doit être surveillé pour éviter l'absorption cachée de boissons.
Le test commence le matin par une pesée du patient, un prélèvement de sang veineux pour déterminer les concentrations d'électrolytes et l'osmolalité et une mesure de l'osmolalité urinaire. L'urine émise est collectée toutes les heures, et sa densité ou, de préférence, son osmolalité, est mesurée. La restriction hydrique est interrompue en cas d'hypotension orthostatique et de tachycardie posturale, de perte d'≥au moins 5% du poids initial, d'absence d'augmentation de la concentration urinaire de plus de > 0,001 de gravité spécifique ou de plus de > 30 mOsm/kg (> 30 mmol/kg) sur les prélèvements recueillis périodiquement. Les ionogrammes et l'osmolalité sériques sont alors à nouveau déterminés. La vasopressine exogène est alors administrée (5 unités de vasopressine aqueuse par voie sous-cutanée, 10 mcg de desmopressine [DDAVP] par voie intranasale ou 4 mcg par voie IM ou IV). L'urine est collectée pour mesurer la densité spécifique ou l'osmolalité urinaire une dernière fois, 60 minutes après l'injection, et le test est terminé.
Chez le sujet sain, l'osmolalité urinaire atteint son maximum après la déshydratation (souvent densité spécifique > 1,020 ou > 700 mOsm/kg [700 mmol/kg]), dépassant ainsi l'osmolalité plasmatique; l'osmolalité n'augmente pas de plus de 5% après l'injection de vasopressine. En cas de déficit en argininevasopressine, les patients ne peuvent généralement pas concentrer leur urine au-dessus de l'osmolalité plasmatique mais peuvent augmenter leur osmolalité urinaire de > 50 à > 100% après administration de vasopressine exogène. En cas de déficit partiel en argininevasopressine, la concentration urinaire peut être supérieure à l'osmolalité plasmatique mais l'augmentation de l'osmolalité urinaire est de 15 à 50% après administration de vasopressine. Les patients qui ont une résistance à l'argininevasopressine sont incapables de concentrer l'urine au-delà de l'osmolalité plasmatique et ne montrent aucune réponse supplémentaire à l'administration de vasopressine (voir tableau Résultats du test de restriction hydrique).
La mesure de la vasopressine ou de la copeptine circulantes, de l'extrémité peptidique C-terminale de la vasopressine, est la méthode la plus directe de diagnostic du déficit en argininevasopressine; les taux de vasopressine et de copeptine en fin du test de restriction hydrique (avant l'injection de vasopressine) sont faibles en cas de déficit en argininevasopressine et élevés de manière appropriée en cas de résistance à l'argininevasopressine. Cependant, les taux de vasopressine et la copeptine sont difficiles à mesurer et les tests ne sont pas partout disponibles. En outre, la réponse physiologique à la privation d'eau est suffisamment précise de telle sorte que la mesure directe de la vasopressine ou de la copeptine peut seulement être nécessaire dans les déficiences partielles en vasopressine ou lorsque les résultats des tests de privation d'eau sont équivoques. Les taux plasmatiques de vasopressine ou de copeptine ne sont diagnostiques qu'après une déshydratation ou après une injection de solution saline hypertonique.
Pièges à éviter_____________________________________________________________
Le test de privation d'eau doit être effectué sous surveillance constante car une déshydratation grave peut survenir.
