23/07/2022
BASES DE TRATAMIENTO DEL PIE DIABÉTICO
Prof. Dr. Adolfo V. Zavala
El pie diabético es causa importante de morbi mortalidad, siendo la causa principal de las amputaciones no traumáticas.
La organización mundial de la Salud, ha planteado la declaración de Saint Vincent, de disminuir la amputación un 50%, lo que se ha cumplido en varios países.
Las úlceras de pie y las amputaciones se pueden y deben prevenirse. Existe una cronología de las lesiones que debemos conocer y evitar su progresión:
1. Diabetes: existe pie diabético, porque hay diabetes. Se está previniendo la misma y se ha demostrado que es posible en el caso de la diabetes tipo 2, si se controla la obesi-dad, se realiza actividad física, se realiza una alimentación saludable y se mejora el estilo de vida.
2. Predisposición a complicaciones y a lesiones del pie. Existen componentes genéticos que producen que algunos individuos tengan más complicaciones que otros. Es impor-tante averiguar los antecedentes familiares y si han presentado complicaciones ó han mu**to a edades jóvenes. Hay más lesiones de pie, en los longilineos, los brevilineos, los muy obesos y los que tienen número de calzado superior a 43.
3. Factores de riesgo de la aterosclerosis. Los mismos favorecen las úlceras de pie, espe-cialmente el tabaco, la hipertensión y las dislipemias.
4. Mal control de la diabetes. Existe el pie diabético, pues se controla mal la diabetes. Si las glucemias en ayunas y postprandiales están en el rango normal, no hay pie diabé-tico. Se ve en la Figura la relación entre las amputaciones, cifras de hemoglobina glicosilada y años de evolución de la diabetes.
Decimos que la diabetes, no se toma vacaciones, ni tiene fines de semana. Es impor-tante el control de entrada de la diabetes, pues las células tienen la memoria meta-bólica, que antes pequeñas hiperglucemia, ocasiona un gran aumento del estrés oxi-dativo. Hay que lograr un buen control metabólico al descubrirse la diabetes y man-tener el mismo en el tiempo.
5. Disminución de la vitalidad de la piel, por la neuropatía y/o la vasculopatía periférica. Existiendo la diabetes, los factores de riesgo de la aterosclerosis, la susceptibilidad y el mal control, se producen las complicaciones crónicas de la diabetes. En presencia de las mismas la piel es más vulnerable a lesiones ocasionadas por los traumatismos. Para la prevención hay que evaluar anualmente a los pacientes, estudiando con el exa-men clínico e instrumental el flujo periférico, la existencia de neuropatía, ó alteracio-nes del apoyo del pie.
6. Se desencadenan las lesiones por un traumatismo externo o interno, ocasionando una lesión preulcerativa, que hay que detectarla precozmente, poner en reposo la zona y hacer un tratamiento integral para evitar la progresión de la lesión a una úlcera.
7. Los traumatismos externos, pueden ocasionarse por circunstancias casuales, pero más importante son las lesiones ocasionadas por un zapato inadecuado, mal cortado de las uñas, bolsas de agua caliente, etc. Hay que educar al paciente en que se mire diaria-mente los pies y ante cualquier cambio que note en el mismo se ponga en reposo y consulte al equipo de salud. Hay que darle la cartilla de cuidado de los pies, ver que la comprenda y que la aplique.
8. Otra causa importante de lesiones preulcerativas, es el traumatismo interno, las alteraciones del apoyo del pie y de la almohadilla plantar. Las alteraciones del apoyo del pie existen en el 50 % de la población, por la evolución del ser humano, al adoptar la bipedestación y el uso del calzado. En los diabéticos se incrementan las alteraciones del apoyo, por la pérdida de músculo, la neuropatía motora y la osteoartropatía. La neuropatía y la vasculopatía alteran la almohadilla plantar en cantidad, calidad y des-plazamiento. Es importante ver las alteraciones del apoyo y prevenir las mismas, con ejercicios, plantillas y ortesis.
Es de resaltar que aunque la alteración del apoyo, no tenga nada que ver con la diabetes (un traumatismo, u otra causa) y que la haya tenido antes del descubrimiento de la diabetes, cuando se descubre la misma, es un factor de riesgo favoreciendo el desarrollo de úlceras.
9. Por el traumatismo interno ó externo, se desencadenan lesiones preulcerativas, que hay que detectarlas, poner en reposo la zona y tratar integralmente al paciente y al pie para evitar su progresión a una úlcera. Son lesiones preulcerativas, el cambio de color de la uña, de la piel, hematomas, descamación, la rigidez del pie, la necrobiosis, el edema, etc.
10. Si no se trato adecuadamente y el paciente siguió caminando, se desencadena una úlcera. La misma incrementa la inflamación, con disfunción endotelial, con anoxia y mayor inflamación. Esto favorece la isquemia y la necrosis. Además toda lesión de continuidad de la piel, ocasiona contaminación bacteriana, que de acuerdo al control de la diabetes, la antisepsia y las complicaciones crónicas de la diabetes, puede pro-gresar a una colonización crítica y luego a una infección. Esta es el fracaso del equipo médico y del paciente.
Un aforismo dice, ponga cualquier cosa en una úlcera del pie diabético menos el peso del cuerpo.
11. La infección ocasiona más stress oxidativo, con microtrombosis y edema. Se produce necrosis y descompensación de la diabetes, con un círculo vicioso, que de no tratarse agresivamente y adecuadamente, puede llevar a la pérdida del miembro y de la vida del paciente.
Se puede y se debe prevenir el pie diabético, recordando esta cronología. Una vez ocasionada una úlcera de pie el tratamiento debe ser integral.
Tratamiento úlceras del pie.
1. Control adecuado de la diabetes, en la mayoría de los casos con insulina y de los factores de riesgo de la aterosclerosis. El promedio de glucemias en distintos momentos del día no debe superar los 150 mg %.
2. Lograr y mantener un adecuado estado de nutrición. Tanto la obesidad, como la desnutrición, retrasan la cicatrización de las heridas.
3. Mejoría del flujo sanguíneo, derivando los enfermos con isquemias graves a un servicio donde pueda hacerse cirugía arterial. Hay que suspender el tabaco y si no hay contra-indicación prescribir antiagregantes plaquetarios y cilostazol.
Por el estrés oxidativo puede ser de gran utilidad el ácido alfa lipoico, la arginina, la vitamina C y vasoactivos en las úlceras de pie.
4. Realizar cultivo con toma de muestra por raspado ó biopsia, realizando el antibiograma y recuento de colonias. De demostrarse la infección dar antisépticos locales y antibió-ticos por vía oral y/o parenteral según el caso.
Las infecciones deben considerarse como una bomba de tiempo, debiendo tratarse agresivamente. Conviene en la mayoría de los casos hacer una asociación de antibióticos por vía parenteral y oral.
1. No toda úlcera del pie está infectada, y si no hay infección, los antibióticos no aceleran la curación, ni previenen la infección. Comúnmente observamos que ante una úlcera de pie, se prescribe una pomada, un antibiótico (habitualmente cefalexina) y no se evalúa bien la misma, no se hace un tratamiento local, el debridamiento, la descarga y protección de la zona.
Además hay que evitar la auto prescripción de antibióticos por los enfermos. Es habi-tual que ante cualquier lesión de continuidad de la piel, los pacientes tomen un anti-biótico que usaron en una ocasión anterior ó recetado por un vecino. Es común que se usen antibióticos que no son necesarios, no sea el indicado en esa lesión y que se to-men en dosis inadecuadas ó por poco tiempo.
1. Tratamiento local adecuado. Es fundamental la limpieza, con agua, jabón y solución fisiológica. Hay que descargar y proteger la zona. Debe evitarse túneles o cavidades, taponando la herida. Las curas son cerradas y húmedas, usando un apósito primario para controlar la infección inflamación y otro secundario para manejar los líquidos y hacer protección de la zona.
2. Debe desbridarse todos los tejidos desvitalizados, necróticos e hiperqueratosicos. Si es posible con cirugía, que es más específico y rápido, combinado con la limpieza mecánica. Si hay muchas alteraciones del flujo, con necrosis duras y de talón, es conveniente hacer el debridamiento enzimático ó hidrolítico.
3. Hay que evaluar la causa, y tratar la misma, evitando la recidiva de la úlcera.
Recordar que un paciente que tiene una úlcera de pie, tiene gran riesgo de recidiva y 50% más de mortalidad a 5 años. Por eso debe hacerse una evaluación completa, especialmente cardiovascular, y controlar los factores de riesgo de enfermedades vasculares.
Recordar que una úlcera debe curar en dos semanas, pasado ese tiempo es una herida cronificada y luego de 10 semanas, una herida crónica que debe evaluarse cuidadosamente, realizar consulta con un equipo especializado y valorar si es necesario la utilización de tratamientos especiales.
