Klub Żołnierzy Rezerwy LOK Warka

PIOTRA WYSOCKIEGO W WARCE

D E K L A R A C J A


Proszę o przyjęcie mnie w poczet członków Klubu Żołnierzy Rezerwy Ligi Obrony Kraju
im. Oświadczam, że Statut LOK oraz regulamin, cele i zadania Klubu są mi znane i będę je realizował. Tytułem wpisowego wpłacam kwotę ……60…….. złotych i zobowiązuję się do regularnego uiszczania bieżących składek członkowskich (

rocznych) w wysokości zł 60 czł.zw/240 strzelec
Jednocześnie zgłaszam chęć uczestnictwa w pracach sekcji
…………………………………………………………………………………………………...
Dane personalne:
1. Nazwisko i imię ,imię Ojca…………………………………………………………………………….
2. Stopień wojskowy …………………………………………………………………………. nr wojskowego dokumentu osobistego ……………………………………………………..
3.Data i miejsce urodzenia …………………………………………………………………….. Nr PESEL…………………………………………………………………………………………………
4.Adres zamieszkania, telefon domowy, email……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………..
5.Miejsce pracy zawodowej ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
telefon w miejscu pracy ………………………………………………………………………

………………………………….. podpis kandydata
………………………… dnia ……………………

Nr konta bankowego 45 1240 6074 1111 0000 4993 7071 ( składki członkowskie i wpisowe)

DECYZJA ZARZĄDU KLUBU
Przyjęto na członka Klubu w dniu ……………………………………………………………...
Wydano (posiada) legitymację członkowską ………………………… nr …………………….

………………………. ……………………. Sekretarz Skarbnik Prezes