27/10/2025
Dziękujemy wszystkim obserwującym, w tym dziesiątkom specjalistów, za słowa poparcia! Wszystkim nam zależeć powinno na popularyzowaniu rzetelnej wiedzy na temat diagnostyki i leczenia osób z ADHD.
🗨️ Pan Doktor Jarosław Jóźwiak odniósł się do naszego apelu o stosowanie leczenia ADHD zgodnego z wiedzą. Stwierdził on, że nasz komunikat był na jego temat i wymienił różne rzeczy, które rzekomo się w nim pojawiły (“negatywna ocena lekarza” etc.), a których w nim nie ma. Nasz komunikat nie był bowiem na temat Pana Doktora, ale na temat treści jego wypowiedzi, która stała się publicznie dostępna w sieci. Do treści takiej wypowiedzi odnieślibyśmy się krytycznie, niezależnie od tego, kto byłby jej autorem. Celowo zresztą nie wymieniliśmy go z nazwiska, by skupić się na samej treści. Film ten, po zwróceniu uwagi na pojawiające się w nim, niezgodne z aktualną wiedzą twierdzenia, z jakiegoś powodu szybko zniknął z wszystkich miejsc w sieci.
🗨️ Pan Doktor przyznał, że nie istnieje jedna, „absolutna” dawka maksymalna stymulantów. Po czym zaczął tłumaczyć, że za dawkę maksymalną stymulantów nie należy uważać dawki zarejestrowanej i można stosować dawkę wyższą. Problem polega na tym, że w swojej wypowiedzi z nagrania Pan Doktor mówił, że nie ma dawek maksymalnych ogółem i że jest to kwestia podnoszenia dawki dopóki nie pojawią się działania niepożądane, bez limitu. Gdyż z tym, że takim limitem nie jest dawka zarejestrowana w przypadku wielu preparatów, akurat się zgadzamy i jest to ujęte także w naszych rekomendacjach:
https://www.termedia.pl/Diagnostyka-i-postepowanie-terapeutyczne-u-doroslych-z-ADHD-Rekomendacje-Sekcji-Ksztalcenia-Specjalizacyjnego-Polskiego-Towarzystwa-Psychiatrycznego-i-koalicji-organizacji-na-rzecz-osob-z-ADHD-aktuali,169,56697,1,0.html
Limit wciąż wyznaczają jednak dawki, dla których udowodniono skuteczność i bezpieczeństwo stosowania.
🗨️ Jak wyjaśniliśmy w poprzednim komunikacie, osoba, która proponuje, by za pułap dawkowania przyjąć występujące obecnie objawy niepożądane, a nie dane pochodzące z badań dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku, przy swojej decyzji terapeutycznej nie bierze pod uwagę potencjalnych odległych skutków niepożądanych leków w dawkach, które dotychczas nie zostały przebadane w wystarczającym stopniu.
🗨️ Raz jeszcze podkreślamy: z faktu, że dawkę leku u osoby z ADHD ustalać należy indywidualnie, co oczywiście jest prawdą, nie wynika, że dawka ta może być dowolnie wysoka i że to pacjent w praktyce określi dawkę maksymalną, potencjalnie wyższą niż dawki dotychczas przebadane, poprzez zgłoszenie lekarzowi działań niepożądanych. Pacjent musi mieć bowiem pewność, że otrzymuje zalecenie stosowania leku w dawce, która została w wystarczającym stopniu przebadana pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa. Zgodnie z polskim prawem i etyką lekarską, stosowanie dawek leków, które nie zostały przebadane, stanowi eksperyment leczniczy, na uczestnictwo w którym osoba musi wyrazić świadomą zgodę, a podmiot prowadzący eksperyment zgodnie z prawem nie może pobierać opłat od jego uczestnika.
🗨️ Wskazaliśmy poprzednio wytyczne zagraniczne i polskie, które określają oparte o aktualne dowody naukowe dawki maksymalne - osoby zainteresowane odsyłamy zatem do sprawdzenia źródeł podanych w poprzednim komunikacie.
🗨️ Pan Doktor wezwał nas do rozmowy w trybie merytorycznym. Zapraszamy Pana Doktora do opublikowania własnych postulatów dotyczących dawek maksymalnych leków w recenzowanym czasopiśmie naukowym. Trzeba zwrócić uwagę, że Pan Doktor Jarosław Jóźwiak swoje tezy dotyczące diagnozowania i leczenia ADHD prezentował dotychczas jedynie w formacie treści zamieszczanych w mediach społecznościowych, wywiadach, prelekcjach, publikacjach książkowych, które nie podlegały recenzjom niezależnych specjalistów, a także w formule konferencji, która nie miała patronatu jakiejkolwiek instytucji naukowej czy towarzystwa naukowego, które oceniłoby zgodność programu i prezentowanych podczas niej treści z aktualną wiedzą. W bazach danych gromadzących publikacje naukowe (m.in. PubMed) nie mogliśmy znaleźć jakiejkolwiek publikacji Pana Doktora Jarosława Jóźwiaka nie tylko na temat ADHD, ale jakiegokolwiek artykułu na temat związany z psychiatrią w ogóle. Tymczasem trudno o bardziej merytoryczną formę wymiany wiedzy niż poprzez komunikaty w recenzowanych czasopismach naukowych. Jest to naturalna droga, która pozwala na zweryfikowanie, jakie treści są rzeczywiście zgodne z aktualną wiedzą, a jakie z nich mieszczą się jedynie w sferze zbyt daleko idących interpretacji autora. Wydaje się, że Pan Doktor Jarosław Jóźwiak wybiera jedynie takie formy komunikacji na tematy związane z ADHD, które są takiej weryfikacji pozbawione.
🗨️ Spróbujmy jednak odnieść się merytorycznie do źródeł, które Pan Doktor Jarosław Jóźwiak zacytował na poparcie swoich tez (cytaty z profilu PsychiatraPlus):
W odniesieniu do wytycznych AAP:
➡ Dr Jóźwiak: “Najbardziej wprost mówią o tym wytyczne American Academy of Pediatrics (AAP, 2019, Pediatrics 144:e20192528) - nie określają one żadnej sztywnej maksymalnej dawki stymulantów (takiej jak „limit mg/dobę” obowiązujący dla wszystkich pacjentów). Zamiast tego podkreślają zasadę indywidualnego miareczkowania dawki w celu osiągnięcia maksymalnego efektu terapeutycznego przy akceptowalnych działaniach niepożądanych.”
Pan Doktor pomija niestety ważny fragment tych wytycznych, gdyż co do konieczności indywidualnego doboru dawki leku, powtórzmy raz jeszcze, wszyscy się zgadzamy. Otóż wytyczne te mówią:
- “KAS 5b: For elementary and middle school–aged children (age 6 years to the 12th birthday) with ADHD, the PCC should prescribe US Food and Drug Administration (FDA)–approved medications for ADHD, along with PTBM and/or behavioral classroom intervention (preferably both PTBM and behavioral classroom interventions).”
- “KAS 5c: For adolescents (age 12 years to the 18th birthday) with ADHD, the PCC should prescribe FDA-approved medications for ADHD with the adolescent’s assent (grade A: strong recommendation).”
Stosowane preparaty mają być preparatami zarejestrowanymi przez FDA. FDA rejestruje preparaty do stosowania w określonym rozpoznaniu, w określonych grupach wiekowych i w określonych dawkach. W razie pojawienia się nowych wyników badań, producent, chcąc zmienić zarejestrowane dawkowanie, musi wystąpić z wnioskiem o zmianę rejestracji leku i uargumentować taki wniosek poprzez przedstawienie wyników badań skuteczności i bezpieczeństwa stosowania leku w danym dawkowaniu.
Natomiast jako źródła dla zaleceń dotyczących miareczkowania dawki leku, wytyczne AAP cytują 3 publikacje:
- Jensen et al., 2021 r. (doi: 10.1097/00004703-200102000-00008): najlepsze efekty w ADHD przynosiło podejście multimodalne, ze stosowaniem dawki metylofenidatu 3 razy dziennie w dawce łącznie ok. 32,8 mg/dobę. Nie ma mowy o wyższych dawkach.
- Solanto, 1998 r. (doi: 10.1016/S0166-4328(97)00175-7): starsza publikacja, z 1998 r., którą jednak autorzy wytycznych AAP zdecydowali się zacytować w kontekście miareczkowania dawki. Wskazuje ona bowiem wprost na zakres dawkowania leków: “Zakres dawek klinicznie skutecznych u dzieci wynosi 0,2-0,5 mg/kg dla dekstroamfetaminy i 0,3-1,0 mg/kg dla metylofenidatu”. Nie ma mowy o wyższych dawkach.
- Brinkman et al., 2018 r. (doi: 10.1542/peds.2017-2580): ostateczna dawka leku stymulującego wyrażona jako ekwiwalent dawki metylofenidatu wynosiła przeciętnie 26,5 mg/dobę.
To źródła, na których opiera swoje zalecenia dotyczące dobierania dawki AAP. Dawki stosowane w badaniach, na które powołuje się w swoich zaleceniach AAP mieściły się zatem w dawkach zarejestrowanych przez FDA. Żadne z cytowanych przez autorów wytycznych AAP źródeł nie odnosiło się do stosowania wyższych dawek.
Należy przy tym zauważyć, że wytyczne AAP nie odnoszą się do leczenia osób dorosłych i nie można na ich podstawie formułować wniosków w odniesieniu do tej grupy wiekowej.
🗨️Ciekawsze są jednak dalsze przytoczone badania, które Pan Doktor wybrał, by uargumentować tezę, iż leki stosowane w ADHD nie mają dawek maksymalnych:
➡ Dr Jóźwiak: “1. W analizie 342 dzieci w wieku 6-18 lat leczonych na ADHD w jednym z ośrodków hiszpańskich obliczono, że średnia dawka metylofenidatu wynosiła 1,25 mg/kg/d. Oznacza to, że duży odsetek dzieci przyjmował dawki przekraczające wartości maksymalne” (doi: 10.1089/cap.2016.0150.).
Jeśli spojrzeć dokładnie na wyniki tego badania, czytelnik dowie się, że u tych dzieci uczestniczących w badaniu, które w momencie rozpoczęcia leczenia były w wieku od 6 do 12 lat (a było to ponad 2/3 uczestniczących w badaniu dzieci), wystąpiło nieznaczne, ale istotne zahamowanie wzrostu. Analiza regresji wykazała, że na zahamowanie wzrostu dziecka w okresie obserwacji wpływ miały: wiek rozpoczęcia leczenia metylofenidatem, dawka i czas trwania leczenia.
Jest to objaw uboczny leczenia, którego nie zgłosi dziecko ani jego opiekun od razu, na kolejnej wizycie, a efekty te będą widoczne dopiero po dłuższym okresie leczenia. Jeśli specjalista będzie kierował się regułą rekomendowaną przez Pana Doktora Jarosława Jóźwiaka, iż dawkę ogranicza dopiero wystąpienie działań niepożądanych, to w niektórych przypadkach zorientuje się on, że takie działanie wystąpiło, dopiero wtedy, gdy u dziecka dojdzie już do zahamowania wzrostu. Właśnie na to zwracamy uwagę w naszym komunikacie: pacjent nie zgłosi od razu tych działań niepożądanych, które rozwijają się w długim okresie, zatem nie można na tej podstawie wyznaczać dawki maksymalnej leku, wyższej niż dotychczas przebadana pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa.
➡ Dr Jóźwiak: “2. W badaniu z 2010 roku oceniającym wpływ dawki metylofenidatu OROS na ograniczenie objawów ADHD nie znaleziono korelacji między wiekiem, wzrostem czy masą ciała, a przyjmowaną dawką. Dwie trzecie dzieci przyjmowało dawkę 54 mg/d lub wyższą. Jedynym parametrem, który w sposób umiarkowany korelował z finalną dawkę leku było nasilenie objawów ADHD.” (doi: 10.1089/cap.2009.0102)
Pan Doktor powołuje się w tym przypadku na badanie, którego dawki wykraczały poza dawki zarejestrowane dla metylofenidatu w postaci OROS dla nastolatków, jednak nie przekraczały one dawek (72 mg w postaci OROS), które pojawiały się w innych badaniach w tej populacji. Kwestię różnicy między przekraczaniem dawki zarejestrowanej, a przekraczaniem dawek, dla których mamy dowody na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania omówiliśmy powyżej - oczywiście można stosować dawki, które zostały przebadane pod kątem skuteczności i bezpieczeństwa stosowania w danej grupie pacjentów. Dodatkowo, warto zwrócić uwagę, że w przypadku metylofenidatu w postaci OROS, osiągane stężenie maksymalne we krwi jest niższe niż w postaci kapsułki o kontrolowanym/zmodyfikowanym uwalnianiu (CR/MR) - stężenie maksymalne preparatu w formie OROS w dawce 72 mg odpowiada szacunkowo stężeniu maksymalnemu osiąganemu przez metylofenidat CR/MR stosowany w dawce ok. 50-55 mg - a zatem w korespondującej dawce, która wręcz mieściłaby się wciąż w “dawkach z ulotki”. Nikt nie sugeruje, że nie powinno się w adekwatnych sytuacjach stosować takich dawek, zatem nie do końca dostrzegamy cel Pana Doktora, gdyż badanie to nie wspiera jego argumentów. Na marginesie, badanie ograniczało się do 4 tygodni obserwacji, zatem nie mogło uwzględnić odległych skutków ubocznych leczenia, na co zwracają uwagę sami autorzy - badanie to mówi nam więc tylko tyle, że dawki takie są bezpieczne w perspektywie 4 tygodni.
➡ Dr Jóźwiak: “3. W badaniu (2011) dotyczącym bezpieczeństwa stosowania metylofenidatu OROS, w którym uczestniczyło 550 osób dorosłych, 22% osób przyjmowało 36 mg/d, 25% 54 mg/d, 22% 72 mg/d, 17% 90 mg/d, a 14% 108 mg/d (protokół zakładał tę dawkę jako maksymalną). Innymi słowy, większość pacjentów (31%) przyjmowała dawki przekraczające dopuszczalne w charakterystyce produktu leczniczego.” (doi: 10.1097/JCP.0b013e318203ea0a)
Możemy właściwie przekleić tu nasz komentarz do badania nr 2., z tą różnicą, że badanie to dotyczy osób dorosłych. W naszych rekomendacjach określamy właśnie tę najwyższą badaną dawkę 108 mg/dobę jako dawkę maksymalną dla metylofenidatu w postaci OROS: https://www.termedia.pl/Diagnostyka-i-postepowanie-terapeutyczne-u-doroslych-z-ADHD-Rekomendacje-Sekcji-Ksztalcenia-Specjalizacyjnego-Polskiego-Towarzystwa-Psychiatrycznego-i-koalicji-organizacji-na-rzecz-osob-z-ADHD-aktuali,169,56697,1,0.html
A proponujemy ją właśnie dlatego, że ma ona dostępne dowody naukowe na skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. Wydawało nam się, że Pan Doktor Jarosław Jóźwiak miał podawać wyniki badań na poparcie swoich tez, iż nie ma dawki maksymalnej metylofenidatu, a tymczasem podaje dowody dla dawki maksymalnej określonej w naszych rekomendacjach. Pozostaje nam jedynie podziękować.
➡ Dr Jóźwiak: “Stąd też zalecenia dla lekarzy rodzinnych (4) mówią” (doi: 10.4088/PCC.12f01472)
Zatrzymajmy się tu na chwilę. Pan Doktor “zaleceniami dla lekarzy rodzinnych” nazwał artykuł pochodzący z cyklu “Obchody szpitalne” (“Rounds in the General Hospital”) w czasopiśmie “The Primary Care Companion for CNS Disorders” - to cykl, który prezentuje w praktyce w nieco luźniejszy sposób punkt widzenia autorów na istotne kwestie medyczne. Tak wygląda abstrakt tej publikacji (tłumaczenie):
“Czy przepisując środki pobudzające, martwiłeś się ryzykiem nadużywania lub nielegalnego wykorzystywania substancji, pojawieniem się tików, a nawet nagłą śmiercią? Czy wahałeś się przed przepisaniem stymulantów pacjentom z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD) i współwystępującym autyzmem, chorobą afektywną dwubiegunową lub napadami padaczkowymi z obawy przed zaostrzeniem przebiegu innych zaburzeń? Czy czuliście się zdezorientowani lub zaskoczeni, gdy w ciągu ostatnich 15 lat liczba zatwierdzonych leków stymulujących wzrosła trzykrotnie? W tym artykule analizujemy praktyki związane z przepisywaniem pacjentom z ADHD leków stymulujących oraz badamy obawy kliniczne i wyzwania związane z bezpiecznym i skutecznym przepisywaniem tych leków.”
Nie wygląda za bardzo na “zalecenia dla lekarzy rodzinnych”, prawda? A co do treści:
➡ Dr Jóźwiak: “Absolute dose limits (in mg) of stimulants do not adequately consider use in refractory cases or adult-sized adolescents or adults. (...) Stevens and associates examined serum levels of MPH in patients receiving relatively higher doses of OROS MPH (mean of 169 mg, 3 mg/kg/d) and found acceptable levels of blood pressure and heart rates; serum levels were also within the accepted levels of therapeutic (MPH levels < 50 ng/mL). In fact, no one in that study developed toxic levels."
(doi: 10.4088/PCC.12f01472, ale właściwie dane pochodzą z badania, którego numeru doi Pan Doktor nie podaje - oto numer doi do artykułu źródłowego: 10.1089/cap.2008.0128)
Gdy sięgniemy do źródłowego artykułu, możemy zacząć domyślać się, dlaczego Pan Doktor cytuje publikację z cyklu “Obchody szpitalne” ze wzmianką o badaniu, a nie cytuje samego badania, które ma, niestety, poważne wady metodologiczne. Okazuje się, że badanie zostało przeprowadzone na… 17 nastolatkach, w przeważającym stopniu aktywnie leczonych z powodu występujących współchorobowości w czasie prowadzenia badania (47% z nich miało jednocześnie także zaburzenia depresyjne, 41% całościowe zaburzenia rozwojowe, 41% zaburzenia opozycyjno-buntownicze, 29% zaburzenia ze spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej i 12% płodowy zespół alkoholowy - a zatem część uczestników miała więcej niż jedną współchorobowość). Stosowano u każdego z tych nastolatków przeciętnie ponad 2 leki, w tym bupropion, leki z grupy SSRI, lit, agonistów receptorów alfa-2, atypowe leki przeciwpsychotyczne, lamotryginę, trazodon i inne… Nie otrzymujemy informacji, jaki był stopień kontroli tych współwystepujących zaburzeń i czy przypadkiem to nie ich niewystarczająca kontrola (zaburzeń depresyjnych, ChAD) wiązała się być może z trudnością w leczeniu objawów ADHD standardowymi lub umiarkowanie wysokimi dawkami. Ponadto, autorzy nie byli w stanie wykazać korelacji między stosowaną u uczestników dawką metylofenidatu a stężeniem leku w surowicy. Nie wiadomo, jak długo stosowano leczenie w takich dawkach, poza tym, że dawka miała być stabilna przez minimum 2 tygodnie.
Jednak, co najważniejsze: autorzy przyznają, że... nie oceniano regularnie skuteczności leczenia tymi dawkami i w artykule nie ujawniono danych na ten temat. Nie mamy zatem żadnych danych z tego badania na temat skuteczności dawek rzędu 169 mg OROS (3 mg/kg/d), które mogłyby posłużyć jako argument za stosowaniem dawek o takiej wysokości w tej populacji.
A jednak Pan Doktor sięga po te dane jako dowód na poparcie swojej tezy. Tak natomiast Pan Doktor komentuje powyższy wycinek artykułu z cyklu “Obchody szpitalne”: “Dlatego nie widzę sprzeczności między tezą o konieczności indywidualizacji dawek a istnieniem wartości granicznych w dokumentach referencyjnych.”
Na jakiej podstawie? Nie wiadomo.
➡ Jak widzimy, zbyt pochopne szafowanie wynikami badań, bez zrozumienia ich metodologii, może prowadzić na manowce i sprawić, że zamiast poprzeć swoje argumenty, wręcz je zanegujemy.
Pozdrawiamy merytorycznie.
![[ANIKETA] [WAŻNE]Uwaga! Do 2 marca 2026 r. można wypełnić ankietę, wskazując, jakich szkoleń nam brakuje!Każda wysłana a...](https://img4.ngos1.com/329/084/1256103133290847.jpg)
