21/10/2019
與陳局長訪談第二部分的內容回到深受醫學界關注的資源問題，本港醫療供不應求，基層醫療欠缺完善規劃，加上政府一直強調的人手問題，到底醫療體系的真正問題何在？政府的十年計劃又能否以「遠水救近火」？食衛局近日大力推行的地區康健中心因涉嫌利益衝突問題再度受社會關注，亦有市民反映當局的宣傳及諮詢不足，當局此項措施的用意何在？下文將稍作分析。
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《與陳局長之訪談 — 二．醫療資源》
「我們現在的醫療系統就像很多人掉下水，我們不斷地救他們。我們不斷下水救、不斷救，但是沒有人在岸上預防任何人再掉下水。而我們不夠人手了。」香港醫療供不應求、河流水勢洶湧，究竟源頭在哪兒呢？追溯河流上游，陳局長覺得現今醫療體系過度注重治療，忽略了預防。故此，政府將計畫轉換香港的醫療範式(paradigm shift)，大力集中基層醫療，防患於未然。
2016年，香港65歲以上的人口已達17%，而預計2046年將翻倍至34%(1)；2017年調查結果發現，本港介乎於15至84歲人士中，患有三高（高血壓、高血糖、高膽固醇）其中一種或以上的市民，高達59.2%；2014/15年，飲酒比率更上升至61.4%，遠超2003/04年的33.3%(2)。人口老化、慢性病高企、生活習慣不健康，這些種種都加重了醫療負擔，讓這水流更為湍急了。而這些高危人士，岸上沒人看著他們，萬一掉進河裡了怎麼辦？普通科門診，排不到籌；專科門診，半年才能見醫生一次；私家醫生，太貴了——結果大家都抓住急症室的救生圈，但這救生圈哪裡又容得下這麼多人呢？陳局長感嘆說，「其實基層醫療服務和急症室是醫療服務的兩端，但市民現在把它們放在了一起。」但解決問題的責任，政府仍然難辭其咎。
為了從源頭解決這個問題，食衛局設立了「地區康健中心」，填補基層醫療的空隙。首間地區康健中心位於葵青，9月剛開始投入服務。「提供足夠的配套和保健服務，讓患病的人健康地留在社區，有小問題時也有人能夠給予幫助。」，這是陳局長希望地區康健中心能夠做到的事。地區康健中心亦會促進跨專業合作，透過護士、健康教練、物理治療師、職業治療師、營養師等醫護專業，發揮各專業的作用，若成功，便能共同看護高危人士和大眾。政府計劃在全港十八區，陸續設立其地區康健中心，對於以葵青區康健中心為試驗計劃，有部分市民則希望政府能在其他地區推行前作好諮詢。
急流飛濺，僅僅預防並不足夠；放眼當下，還要有足夠的救生員和救生圈，才能挽救已經溺水的市民。而人手及硬件方面的短缺，也是政府要應對的一大挑戰。
增加公立醫療的人手，陳局長認為可由三方面入手：增加醫學生、退休重聘及海外醫生、以及挽留公立醫院人手。首先是增加醫學生。政府於2019/20年度起三個學年內，將每年增加60個醫科生培訓學額(3)，希望可以逐漸減輕醫生現時的龐大工作量。然而作為醫學生，我們卻已親身感受教學配套的緊絀——十幾人圍著無言老師的身軀，後排的同學難以看到解剖的細節；八位同學同坐在醫院問診室內，無論是病人還是醫生都倍感尷尬。回應此問題，陳局長表示再增加學生的同時，也有按比例增加配套，每一個學生「按單元地(by unit)」分配資源。針對這次增加學額，政府特別撥款二百億予三所訓練醫護人員的大學——港大、中大、理大，以增加教學設施；而聘請教師方面的資源，則由教育局負責。不過短期內，陳局長承認一下子不能增加太多學位，只能「適中(modest)」地加，否則醫管局配套亦是難以應付的。繼此，我們加問陳局長是否了解醫學院今年超收學生的傳聞，局長表示不清楚，應由教育局方面監察。
第二，退休重聘及海外醫生。待醫科生畢業仍有時日，而新人亦需時間和經驗，才能更有效地服務市民。為免斷層的情況，陳局長解釋退休重聘、兼職醫生、以及海外有限度註冊醫生(limited registration)等方案，能夠帶領剛畢業的醫生行醫。
上述方案卻富爭議性，其中一個原因為，在現今人手已難以挽留之時，如何能再吸引人才呢？來到第三點，挽留公立醫院人手，陳局長認為規劃尤為重要。除了增加人手，減低醫生工作量外，還要兼顧到醫生們的個人考慮。譬如私營市場之所以活躍，是因為其工作量較低，薪金卻較高，固然會影響醫生的去向；又例如女醫生們建立家庭後，或想多留時間在家，現時試行的「家庭友善政策」(4)，執行上是否實際等，都應檢討。在專科上，更需要有效的規劃。「例如人口老化，我們很多人白內障，是不是需要更多眼科醫生呢？還有很多關節的問題，是不是要骨科呢？又例如癌症的趨勢上升，我們是不是要更多腫瘤科醫生呢？」陳局長表示，這一切的規劃都是要做的。
有了救生員，還要足夠的救生圈，才能及時拯溺。醫管局的兩個「十年建院計劃」，政府分別撥了2,000億和2,700億，將一共增加14,000張病床。首個計劃已經開展，而第二個計畫即將會開展。放眼到將來，陳局長希望這一萬多張床會夠用的。作為醫學生，看著河裡的人，我們更是希望能儘快伸手相助。
參考資料：
(1https://www.statistics.gov.hk/pub/B71710FA2017###XB0100.pdf
(2)https://www.info.gov.hk/gia/general/201711/27/P2017112700581.htm
(3)https://www.news.gov.hk/chi/2019/01/20190109/20190109_161836_196.html
(4)「家庭友善政策」指僱主為協助僱員平衡工作與家庭責任而制定的政策，如容許僱員從全職轉為兼職，在工作環境為在職母親設置哺乳間等。（GovHK香港政府一站通，家庭友善僱傭措施，2017）
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《與陳局長之訪談 — 二．醫療資源 (訪談謄本)》
Q1: 現時香港醫療面對供不應求的情況，政府方面除了增加人手之外，還有什麼其他解決方案？
A1: 醫療供不應求、公立醫院逼爆、輪候時間長等等是香港的一個現象。這個現象其實背後有很多原因，第一就是人口老化。現今老人的比例提升了很多，他們的預期壽命也長了很多，所積累的慢性病，如心臟病、糖尿病、癌症等也給了這個系統很大的負擔。因此，在醫療發達的情況下，一方面我們的市民長壽了，但另一方面我們也是這份成功下的受害者，因為我們的醫療配套未必追得上這突然沉重的負擔。這些都是我們要面對的挑戰。
另外一方面，就是我們的醫療系統一直以來都注重治療，而沒有大力注重預防。這就像有很多人掉下水，我們不斷地救他們，但我們沒有努力預防任何人再掉下水。我們不斷地救、不斷地救，但還是有人掉下水，而我們不夠人手了。所以除了增加人手外，我們也要在這個以治療為中心的體系下有個做個範式的轉換(paradigm shift)，轉回以預防為中心。我們每個人都應照顧好自己的健康，當遇到問題時，才去尋求治療。但現今我們都不大注重自己的健康，當不舒服救去看醫生，私家太貴便去急症室。所以令整個醫療體系都集中在了第二層(secondary)和第三層(tertiary)的醫療中。這屆政府，我們希望大力集中在基層醫療(primary care)。其實我們可以大致上分三類人：第一，沒有病的人。這些人只是需要把健康提升一步，多做運動，健康飲食，不碰菸酒。第二，高危的人。例如年紀大的人、肥胖人士、煙民。可能他們沒有病，但十分高危，應及時發現、及時改正行為和及時治理。第三，不幸已經患病的人。他們已經住過醫院，治療後出來社會。但他們出來社會之後，我們有沒有足夠配套呢？有沒有足夠的保健服務，可以讓他們繼續留在社區，不再進醫院呢？似乎答案是沒有，或者是不足夠。因為很多人還是回到急症室，然後又回到病房，然後又再次從頭做檢查。這個循環導致很多不必要的入院病人再次入院，而主要的原因就是我們的基層醫療做得不夠好，不能讓曾患病的人健康的留在社區。他們在社區有小問題時也沒有人能夠給予幫助，例如他們有數個慢性病，有很多藥，但不知道怎麼吃，但沒有人問，想去專科門診，半年才看一次，想去普通科門診，又排不到隊，想去私家醫生，又覺得太貴。所以我們現在設立了「地區康健中心」，九月在葵青的第一所便會開張，很快十八區都會設立，去填補這個空隙。
所以總括而言，現今醫療供不應求的問題主要在於人手不足，以及過於注重治療。地區康健中心將會有護士、健康教練、物理治療師、職業治療師、營養師，在社區我們也有私家醫生，我們一齊去照顧這群人，希望他們不會因為經濟問題而經常到急症室（急症室不太貴，也24小時都開。）其實街坊也有寫信給我，希望我們多提供基層醫療服務，不然他們又要去急症室了。其實基層醫療服務和急症室是醫療服務的兩端，但市民現在把它們放在了一起。
Q1.1: 但是我們現在看到公立醫院的前線醫護人員都有反映，工作量較為繁重。那會不會有什麼措施可以幫助他們，令他們樂意留在公立醫院服務呢？
A1.1: 這個問題其實有兩個層次。第一個就是公立醫院的工作量如何紓緩。第二個就是如何令他們留在公立醫院繼續服務。
我先回答第一個問題。我其實經常告訴年輕醫生們，怎麼減低工作量呢？一定是要夠人頭。我們現在不夠多人，醫生不夠，護士也不夠，有多些人分享工作量，便可以減低每個人的工作量。我們不能停止人們來醫管局，現在也只剛剛開始我們的基層醫療，不能說我們這頭開了葵青的中心，那頭馬上少了人到急症室，我們需要時間的。所以我們一定要多加人手。這有幾個方法。第一個就是加學生，你們也看到了你們同學的數量增加了。另外我們也要加設施和資源給大學。還有，我們也不能只靠畢業生，這會斷層的。我們要有些比較年長的醫生帶著他們。這方面我們就可能有些退休重聘，有些兼職(part-time)，有些海外回來有限度註冊的(limited registration)，又或者是醫管局有更好的環境去挽留人手。
這就去到你的第二個問題，怎麼留人。其實這和上述的是相連的。當你不夠人，你就改善不了工作量；改善不了工作量，太辛苦了，也是其中一個原因為什麼人們會離開。離開的人也不是必定因為辛苦，有些人其實很想留在公立醫院服務基層市民，但是連自己的健康都保持不了。也有一些大環境的因素影響，例如現在的私營市場也比較活躍，這樣在公立醫院太辛苦，到私立的市場工作量較低，薪金卻一樣或較高，這樣很多時候便會影響人們。也例如女醫生們，她們漸漸建立自己的家庭，有了自己的小孩，可能想多留時間在家，想做兼職，這些又是導致另外一個循環的情況。
所以醫管局必定要，首先有一個好的人手規劃。很多屆政府之前，規劃曾有些欠缺，政府曾受到私家醫生方面的壓力，減低醫學生數量，導致現在沒有足夠醫生。而現今的人口老化和慢性病又嚴重了，醫生數量又近幾年才提升。所以我們現在一定要有一個好的規劃。除了學生方面，醫管局也要有一個好的規劃，一定要補底，補回人手，這也是它一個很複雜的資金模型(funding model)，在管理上有一個改善。我們也要有另一個層次的規劃，就是專科。我們政府現在有做一個人手的預計(projection)，我們2017年的報告只看了醫療人手，沒有特別看專科，現在第二輪的數據收集就要看專科了。例如人口老化，我們很多人白內障，是不是需要更多眼科醫生呢？還有很多關節的問題，是不是要骨科呢？又例如癌症的趨勢上升，我們是不是要更多腫瘤科醫生呢？這一切的規劃都是要做的。
Q1.2: 那麼硬件方面呢？
A1.2: 硬件當然很重要。我們醫管局有兩個十年建院計劃。第一個政府給了2000億去做，會加大約5000張床。第二個給了2700億，又有十幾個項目進行，可以加9000多張床。第一個已經開展了，第二個即將會開展。那麼這些加起來會有14000多張床，放眼到將來希望會夠用。所以硬件、軟件，我們都要有一個規劃和配套。
Q2: 那剛剛也有提過在增加醫學生或醫療人手方面都會有調整。接下來三年，醫學生學額每年都會遞增。作為醫學生，我們本身也有發現現今學生過多，教學配套已經未必配合得上。短期內，隨著醫學生增加，硬件和教學人手也未必追得上。政府會否有措施在短期內解決這些問題？
A2: 我們在增加學生的同時，也有按比例增加配套。首先是教育局在大學方面，一直以來都是每一個學生按單元地(by unit)分配資源。但正正像你說的，我們加得比較急，也比較多，是按長遠而加的。
所以我們這次會特別撥款給三所大學，港大、中大、理工大學，這三所訓練醫護人員的大學。這些資源給了二百億左右，三所大學分，用來增加教學設施，如教學大樓、演講廳、課室、宿舍，擴建它們、增加座位等。我們也收到了三所大學的提案(proposal)，但仍未通過財務委員會，希望在立法會通過後儘快可以撥款給大學增加設施。
但在聘請教師方面的資源，就是教育局負責的，給大學和醫學院對應學生單元的教師資源。
當然，無論我們多想加學生，也不能一下子加太多，因為醫管局的配套也很重要，學生也需要實習的。所以學生到醫院去學習，也需要那裡有人教、有位置，所以一下加太多也是應付不來的。所以我們現在還是慢慢加的(modest)，是加了，但是很modest的。
Q2.1: 但三年每年增加60個醫學生學額，也增加了接近200個。我們也有聽說其實今年收生情況有「超收」的情況。這其實直接影響教學質素，政府本身有沒有監察大學這方面呢？
A2.1: 是嗎有超收嗎？我們不知道。這主要是教育局的。
Q2.1: 這是聽聞的。但如果是真的，不是說有特別違規，但資源方面直接影響到每個學生可以分到多少資源，以及每人分配到的教學時間。政府是否也有責任去監測這個問題？
A2.1: 其實我想教育局每一年都是有監察的。一個小數目的上下是明白的，例如有些人收了但又決定不讀了，後來補收，這些是明白的。
Q2.1: 那麼如果多了50-60個呢？如果真的屬實呢？
A2.1: 這麼多？不會吧。沒可能。你問我，一定違規。雖然我不是教育局。但這多了接近六分之一。我在大學做的經驗告訴我有幾個的上下和加減是很難避免的，但這麼多不可能。
Q2.2: 那麼您怎麼看插班生呢？中大有Direct Year 2的計劃，有些同學可以直接入讀二年級，每年大概20-30個。這些學額會增加到上一年本來的學額上。這些數字政府有否考慮到？
A2.2: 二年級？背景是什麼？
Q2.2: 或者有些同學是轉科或者Post-graduate。
A2.2: 即是Non-jupas?
Q2.2: 也有一些Non-jupas，若成績比較好就可以直接進入二年級。
A2.2: 那不是很亂嗎？例如本來一年級要收200個，就不足200個了；二年級就變了250個這樣子。
Q2.2: 對。是根據每一年年度的學額，會撥了一點去上一年，那麼下一年又會有下一批直入二年級的學生。長遠來說，每一屆都會多了一批學生。
A2.2: 就是說本來那一年是容納不了那麼多的，但是一路累積上去，一年級永遠少了，二年級開始就一直多了。
Q2.2: 也有直入三年級的，但就比較少。
A2.2: 嗯......那應該是教育局那邊監察的。我想有兩個層次。一，這是容許的嗎？我不知道，要看教育局。二，學校的配套。如果長期是這樣的話，例如本來是200張椅子的話，那一定不夠坐，至少要230張，加上那個數字。如果設施不夠的話，學生在那個配套、課程、分組學習下，學校應該要有適當的配套。即使這是不違規的，數字亂了，打個比方，分組是要每組多加一些人，還是多開幾組、多請教師呢？這一定是有影響的。但這個影響的程度能否接受、學校的配套如何，這就不是我們這個局監察的。
但是醫委會會授權予(accreditate)醫學課程的。在他們accreditate醫學課程時，大學應該要很清楚地告訴他們你們每年有多少個學生，你們的課程是怎麼運作的，是要醫委會認同的。專業方面，就是醫委會，教育方面，就是教育局。
訪問、撰文：Pink、米妮
