10/10/2022
FIÈVRE TYPHOÏDE
Les fièvres entériques comprennent la fièvre typhoïde, due à Salmonella enterica sérotype Typhi (S. Typhi) et la fièvre paratyphoïde, due à Salmonella enterica sérotype Paratyphi A, B ou C (S. Paratyphi).
La transmission est directe (mains sales) ou indirecte (consommation d'eau ou d'aliments contaminés par des selles de malades ou de porteurs sains).
Les fièvres entériques sont endémiques en Asie du Sud, centrale et du Sud-Est, en Afrique subsaharienne, en Océanie, et dans une moindre mesure, en Amérique latine.
Un traitement efficace réduit considérablement le risque de complications et de décès.
Signes cliniques
Les manifestations cliniques des fièvres typhoïde et paratyphoïde sont les mêmes. Le début est insidieux et les formes varient de légères à sévères.
Le signe caractéristique est une fièvre prolongée. L'ascension est progressive au cours de la première semaine, la fièvre reste en plateau la deuxième semaine puis baisse entre la troisième et la quatrième semaine.
Des signes et symptômes non spécifiques sont fréquemment associés : troubles digestifs (douleurs abdominales, constipation ou diarrhée, vomissements), céphalées, malaise, frissons, fatigue, toux non productive et/ou hépato-splénomégalie.
Une éruption cutanée maculaire érythémateuse au niveau du tronc, un abattement extrême et/ou une bradycardie relative (dissociation pouls-température) peuvent être présents.
Des complications graves surviennent chez environ 27% des patients hospitalisés [1]
, en général au cours de la deuxième ou troisième semaine de la maladie. Elles comprennent : altération de la conscience, hémorragie ou perforation intestinale ou péritonite, choc, néphrite. Chez les femmes enceintes, une infection sévère peut entraîner des complications fœtales (fausse couche, accouchement prématuré, mort intra-utérine).
Une rechute peut survenir 2 à 3 semaines après la guérison. En général, elle n'est pas due à une résistance aux antibiotiques et un re-traitement est nécessaire.
Le diagnostic clinique est difficile car les fièvres entériques ressemblent à d'autres infections présentent dans les zones où celles-ci sont endémiques. Les principaux diagnostics différentiels sont : paludisme, brucellose, leptospirose, typhus, rickettsioses, sepsis et dengue.
Laboratoire
Culture de S. Typhi ou Paratyphi et antibiogramme (échantillons de sang et de selles).
Dans tous les cas, test rapide de diagnostic du paludisme dans les régions endémiques (et traitement antipaludique si nécessaire, voir Paludisme, Chapitre 6).
Le sérodiagnostic de Widal, les autres tests sérologiques et les tests de diagnostic rapide ne sont pas recommandés (faible sensibilité et spécificité).
Traitement
Dans tous les cas
Hydrater et traiter la fièvre (Chapitre 1). La fièvre disparaît en général 4 à 5 jours après le début de l'antibiothérapie si celle-ci est efficace.
Le choix de l'antibiothérapie dépend de la sensibilité de la souche ou, lorsque la sensibilité n'est pas connue, des données récentes sur la sensibilité des souches dans la région. S'informer des recommandations nationales. A titre indicatif :
Des souches résistantes au chloramphénicol, à l'ampicilline/amoxicilline et au cotrimoxazole (souches multirésistantes, MDR) sont présentes dans la plupart des régions du monde.
La ciprofloxacine est utilisée en première intention dans certains pays, toutefois la résistance aux fluoroquinolones est endémique en Asie et augmente dans plusieurs régions du monde [2]
Une résistance à la ceftriaxone a été identifiée dans plusieurs régions [2]
Il existe des souches MDR également résistantes aux fluoroquinolones et aux céphalosporines de troisième génération (souches ultrarésistantes, XDR) [3]
Cas non compliqués (ambulatoire)
Les cas non compliqués (la grande majorité des cas) peuvent être traités avec une antibiothérapie par voie orale.
Antibiotiques de première intention :
azithromycine PO pendant 7 jours (y compris chez les cas MDR et XDR et chez les femmes enceintes)
Enfant : 10 à 20 mg/kg (max. 1 g) une fois par jour
Adulte : 500 mg à 1 g une fois par jour ou 1 g à J1 puis 500 mg une fois par jour
ou
céfixime PO pendant 10 à 14 jours (sauf souches résistantes aux céphalosporines de troisième génération et XDR)
Enfant : 10 mg/kg (max. 200 mg) 2 fois par jour
Adulte : 200 mg 2 fois par jour
Les alternatives peuvent être, uniquement si des données récentes montrent une sensibilité des souches à ces antibiotiques dans la région :
amoxicilline PO pendant 14 jours
Enfant : 30 mg/kg (max. 1 g) 3 fois par jour
Adulte : 1 g 3 fois par jour
ou
co-trimoxazole PO pendant 14 jours
Enfant : 20 mg SMX + 4 mg TMP/kg (max. 800 mg SMX + 160 mg TMP) 2 fois par jour
Adulte : 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 fois par jour
Cas sévères (hospitalisation)
Les cas sévères comprennent :
aspect toxique ou altération de la conscience ou complication médicale ou chirurgicale ;
administration orale impossible en raison de vomissements persistants.
Ces cas doivent être traités sous surveillance étroite. L'antibiothérapie est d'abord parentérale, puis orale lorsque la fièvre diminue, que le patient s'améliore au plan clinique et qu'il peut tolérer un traitement oral.
Commencer par ceftriaxone IV a
(y compris chez les femmes enceintes)
Enfant : 50 à 100 mg/kg (max. 4 g) une fois par jour
Adulte : 2 g une ou 2 fois par jour
Puis changer pour azithromycine PO (comme ci-dessus) pour compléter 7 jours de traitement au moins.
En cas de résistance suspectée ou confirmée à la ceftriaxone ou de souches XDR, utiliser le méropénème IV, y compris chez les femmes enceintes, puis changer pour azithromycine PO pour compléter 7 jours de traitement au moins.
Mesures additionnelles
En cas d'altération de la conscience ou choc, dexaméthasone IV : 3 mg/kg puis 1 mg/kg toutes les 6 heures pendant 2 jours (8 doses au total)
Traiter en soins intensifs en cas de choc, hémorragie intestinale importante ou suspicion de perforation/péritonite. Si suspicion de perforation/péritonite, réaliser un bilan chirurgical en urgence et ajouter du métronidazole à la ceftriaxone afin de couvrir les bactéries anaérobies b
Prévention
Mesures d'hygiène communes à toutes les diarrhées : lavage des mains ; consommation d'eau traitée (chlorée, bouillie, en bouteille, etc.) ; lavage/cuisson des aliments, etc.
A l'hôpital : pour les patients souffrant de diarrhée aqueuse, envisager la désinfection des excréta avec une solution chlorée, si les selles sont recueillies dans des seaux.
Vaccination avec le vaccin conjugué contre la typhoïde en zones endémiques c Ce vaccin peut être utilisé dans le cadre du contrôle d’une épidémie de typhoïde. Il ne protège pas de la fièvre paratyphoïde.
Notes
(a)
Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocaïne. Reconstituée avec ce solvant, la ceftriaxone ne doit JAMAIS être administrée en IV. Pour l’administration IV, utiliser uniquement de l’eau pour préparation injectable.
(b)
Ne pas ajouter de métronidazole si le patient reçoit du méropénème (le méropénème couvre déjà les bactéries anaérobies).
