13/04/2026
LA GESTION SURVEILLANCE DU PORTEFEUILLE DES RIQUES
La surveillance du portefeuille des risques est un moyen que la mutuelle met en place pour prévenir tout dérapage dans les coûts moyens et les taux d’utilisation. Cela est d’autant plus important que l’assurance induit des changements de comportement des bénéficiaires et des prestataires.
Ce suivi est également fondamental pour la détermination du montant des cotisations et la recherche de l’équilibre du couple prestations / cotisations afin d’éviter les risques majeurs liés à la gestion de l’assurance entre autre:
1. Le risque de sélection adverse :
Ce risque est présent lorsque les personnes présentant un risque élevé de maladie s’affilient en grand nombre à la mutuelle de santé pendant que les personnes en bonne santé ont tendance à s’abstenir d’adhérer. Cette situation compromet la viabilité financière de la mutuelle et entraîne un niveau élevé de dépenses par bénéficiaire. Pour minimiser ce risque, la mutuelle de santé peut exiger que l’unité minimum adhésion soit le ménage, par exemple.
2. Le risque moral :
Il se présente lorsqu’où l’adhérent ou les personnes à charge assurées tendent à consommer abusivement, ou plus que d’ordinaire, les services couverts ou efforts par la mutualité de santé. Ainsi, pour réduire ce risque, la mutuelle peut préconiser les mesures suivantes :
-Le ticket modérateur ou une franchise : le ticket modérateur est la quote-part de l’adhérent au frais du service couvert en dehors du moment de remboursement tandis que la franchise est le seuil à partir duquel les dépenses sont remboursées, le reste étant à la charge de l’adhérent.
-Le système de référence obligatoire : ici la mutuelle doit déterminer les conditions d’accès d’un échelon supérieur, souvent plus coûteux. Généralement, le bénéficiaire ne doit se présenter à l’hôpital qu’après avoir consulté un médecin généraliste dans un centre, et sur recommandation de ce dernier.
3. Le risque de sur- prescription :
Ce risque se présente lorsque les prestataires de soins sont tentés d’accroitre exagérément ou brusquement la consommation des soins de santé et des coûts de santé y relatif pour la mutuelle de santé en prescrivant des soins surplus ou coûteux sans opposition de la part du patient du seul fait qu’ils sont membres de la mutualité de santé et de ce fait couverts par l’assurance-maladie. Pour minimiser ce risque, la mutuelle de santé peut :
Standardiser des schémas de traitements et contrôle de leur respect par le médecin conseil de la mutuelle de santé ;
Obliger le prestataire de ne prescrire que des médicaments essentiels génériques ou limiter le remboursement de certains médicaments inscrits sur une liste établie par la mutuelle de santé.
Limiter le plafond dans la couverture de soins. Par exemple : 10 jours d’hospitalisation sont couverts, le reste étant à la charge de l’adhérent.
VII.1.4.5. Les fraudes et les abus :
Bien souvent, dans une mutuelle de santé ayant un nombre très élevé de membres, pour des raisons financières l’adhérent est souvent tenté de sélectionner au sein de son ménage un nombre limite d’enfants pour qu’il accepte de cotiser. Lorsque l’un de ceux qui ne sont pas assurés tombe malade, la tentation sera alors forte de le faire passer pour l’un de ceux inscrits sur la carte d’adhérent. Pour limiter ou prévenir les abus et les fraudes, la mutuelle peut imposer :
Un contrôle avant et après le recours aux soins ;
Une photo d’identité de l’adhérent et de ses personnes à charge sur la carte d’adhérent.
VII.1.4.6. L’occurrence de cas catastrophiques :
Ce risque est présent lorsque la mutuelle de santé couvre les gros risques sans plafonnement de prise en charge. Dans ce contexte, elle peut se trouver très rapidement en situation déficit financier.
Comme mesures préventives, la mutuelle de santé doit constituer des réserves financières importantes. Cela justifie l’application de la période de probatoire avant la prise en charge des dépenses de la santé de l’assuré.
